Причины возникновения неоваскуляризации у пациентов с СД остаются не до конца изученными. По данным многих авторов, возникновение НГ связано с хронической диффузной хориоретинальной гипоксией и ишемией. Частыми причинами возникновения неоваскуляризации, помимо СД, могут быть: первичное поражение артерий (синдром дуги аорты, окклюзия сонной артерии, окклюзия центральной артерии сетчатки и др.), сосудистая недостаточность переднего сегмента глаза в связи с венозными нарушениями (каротидно-кавернозная фистула, тромбоз вен сетчатки, болезнь Илза), пролиферативные сосудистые заболевания (хориоидальная гемангиома, болезнь Коатса, милиарные микроаневризмы Лебера, телеангиэктазия Риза), а также новообразования, воспаления и травмы (меланома хориоидеи, ретинобластома, синдром Марфана, увеиты, эндофтальмиты, отслойка сетчатки, терминальная глаукома, опухоли и дистрофические процессы в радужной оболочке) [11].

В настоящее время выделяют четыре стадии процесса развития НГ [12]. В первую, прерубеотическую стадию, происходят отграниченная ишемия зон сетчатки, неоваскуляризация диска зрительного нерва (ДЗН). Вторая стадия — преглаукома — так называемый рубеоз радужки. При биомикроскопии можно видеть появление тонких пучков капилляров по зрачковому краю. Иногда наблюдаются толстые, расширенные радиальные сосуды, которые растут в направлении УПК. Опасность этих сплетений в том, что они, распространяясь по всей площади радужки, постепенно разрастаясь на трабекулярную зону, занимают всю площадь радужной оболочки. Третья стадия — открытоугольная глаукома — характеризуется явным рубеозом радужки и УПК, а также повышением ВГД из-за разрастания фиброваскулярной ткани и механического препятствия оттоку внутриглазной жидкости [13].

На последней, четвертой стадии — закрытоугольной глаукомы — обращают на себя внимание жалобы больного на снижение остроты зрения и болевой синдром. При осмотре и биомикроскопии выявляются стойкое повышение ВГД, застойная инъекция глазного яблока, уплощение радужки, отек роговицы, внутриглазная жидкость становится мутной из-за наличия фибрина и глобулина в ней, виден явный рубеоз радужки. Фиброваскулярная соединительная ткань начинает сокращаться, вследствие чего происходит закрытие УПК, изменение формы зрачка, появляется выворот листка пигментного эпителия радужки.

Хроническая гипергликемия, характеризующаяся повреждением эндотелия сосудов, является ведущим фактором в прогрессировании ДР. Для компенсации поврежденного эндотелия стимулируется выработка различных факторов роста, провоспалительных цитокинов и молекул адгезии. Тем временем в клетках сетчатки происходит повышение HIF-1 (Hypoxia-inducible factor 1-alpha) — фактора, индуцируемого гипоксией. Повышение HIF-1 в клетках сетчатки стимулирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF), секретируемого клетками пигментного эпителия сетчатки, который приводит к пролиферации и патологической неоваскуляризации [14]. Кроме того, в процесс вовлечены многие проангиогенные факторы: фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6 и тромбоцитарный фактор роста.

Неполноценность этих новообразованных сосудов обусловлена несостоятельностью сосудистой стенки из-за патологии перицитов, что приводит к их повышенной ломкости. В результате нарушения целостности сосудов у пациентов часто возникают геморрагии, гифема, гемофтальм. Кроме того, помимо явлений неоваскуляризации, VEGF индуцирует отек сетчатки, опасность которого нарастает при вовлечении макулярной области.

Некоторые авторы, опираясь на данные собственных исследований, полагают, что у пациентов, которые не знают своего диагноза и не получают необходимого лечения, прогрессирование патологического процесса от новообразованных сосудов радужки до развития НГ проходит достаточно быстро — к концу года наблюдения в 41,4% случаев (глаз) в контрольной группе (без лечения) развилась НГ [15].

Специфическая клиническая картина (рост патологических сосудов в УПК глаза и на радужной оболочке) позволяет дифференцировать НГ от других глазных осложнений пролиферативной ДР, но все же офтальмологи часто сталкиваются с трудностями на пути постановки точного диагноза из-за сочетанного поражения различных структур глаза.

Измерение ВГД является одним из наиболее значимых факторов в диагностике глаукомы и динамике ее компенсации. Существуют контактные и бесконтактные способы измерения. Один из самых распространенных контактных методов — тонометрия по Маклакову. Преимуществами этого метода являются точность результатов, бюджетность и возможность применения в амбулаторно-поликлиническом звене, а недостатками — необходимость анестезии, приготовление и ограниченный срок хранения используемой краски, а также применение антисептиков для профилактики инфицирования.

Техника измерения ВГД по Гольдману дает более точные результаты и считается золотым стандартом тонометрии, но использование анестезирующих капель и возможность инфицирования также являются минусами этого метода [16]. Бесконтактный метод характеризуется быстротой проведения процедуры, отсутствием анестезии и физического контакта с роговицей. Однако его главным недостатком является еще большая погрешность результатов (до 3 мм рт.ст.), так как существует корреляция между толщиной роговицы и уровнем ВГД [17].

Метод визуального исследования УПК глаза — гониоскопия. Он незаменим в ранней диагностике начала неоваскуляризации, когда тонкие ниточки сосудов располагаются лишь по трабекулярной зоне и еще не визуализируются при биомикроскопии. Правда, гониоскопию не всегда удается выполнить из-за отека роговицы при высоком ВГД.

Способ оценки состояния периферического зрения — периметрия. Компьютерная статическая периметрия доказала свою эффективность в ранней диагностике и мониторинге глаукомного процесса, а методика «синее-на-желтом» показала более достоверные результаты относительно стандартной программы на белом фоне [18].

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) наиболее часто используется для диагностики сосудистых изменений на сетчатке (выявление неперфузированных зон и точек ликиджа) для проведения последующей лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). Также с его помощью можно оценить активность неоваскулярного процесса и выявить наличие пролиферативных мембран [19][20]. Однако его можно использовать для выявления еще незаметных глазу при биомикроскопии патологических новообразованных сосудов радужной оболочки, если сразу после введения в вену контраста навести фокус фундуc-камеры на радужку и сделать снимок [7].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) основывается на различии светоотражающих волн структурами сетчатки. Метод в основном применяется при патологии макулярной области с задачей оценить диабетический макулярный отек (ДМО), его распространение и динамику. Также имеются специализированные программы для визуализации нервных волокон ДЗН при глаукоме. Cущественно снижает зрение пациентов с СД не только пролиферативный процесс в сетчатке, но и возникновение ДМО.

ОКТ-ангиография (ОКТ-А) позволяет послойно анализировать изменения в сосудистом русле глазного дна. Суть этого метода отличается от ФАГ тем, что ОКТ-А в качестве контрастного вещества использует собственный кровоток. Таким образом, нет ограничения по времени проведения диагностики, более точная разрешающая способность и отсутствие тканевого прокрашивания делают этот метод перспективным.

В последнее время появился новый режим мультиколор на базе сканирующего лазерного офтальмоскопа Spectralis SD-OCT, позволяющий оценивать структуры глазного дна на разных уровнях, даже если у пациента непрозрачные среды глазного яблока [21][22]. Использование двух последних методик при вторичной НГ пока неспецифично для этой патологии и требует дальнейшего изучения.

Метод Гейдельбергской ретинальной томографии (HRT) включает в себя исследование размера, контура и формы ДЗН, его экскавацию, морфометрические параметры нейроретинального пояска и слоя нервных волокон сетчатки. Исследуя эти параметры во времени, можно судить о наличии патологических процессов и динамике прогрессирования глаукомы.

Клиническая картина НГ обусловлена ростом патологических новообразованных сосудов по радужной оболочке, которые склонны к кровоизлияниям. Рост сосудов в УПК и их фиброз приводят к его изменению, нарушению оттока внутриглазной жидкости, повышению ВГД и, как следствие, развитию вторичной НГ [19]. Резкое повышение уровня ВГД приводит к появлению выраженного болевого синдрома, который часто является единственным неблагоприятным симптомом для пациента.

НГ характеризуется стойкой офтальмогипертензией, плохо поддающейся медикаментозной терапии. НГ, помимо «классической» клинической картины, часто сопровождается передними и задними синехиями, в ряде случаев вплоть до заращения зрачка и бомбажа радужки, дистрофическими изменениями роговицы (вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии), а также развитием осложненной катаракты с выраженной несостоятельностью связочно-капсулярного аппарата хрусталика и тракционным синдромом вплоть до отслойки сетчатки. У одного пациента возможно развитие нескольких перечисленных проблем. Все вышеперечисленное позволило некоторым авторам выделить так называемую диабетическую глаукому как отдельную нозологическую единицу [7].

Кроме того, надо отметить, что в редких случаях патологическая неоваскуляризация идет не только в углу передней камеры, но и по патологически измененной передней гиалоидной мембране стекловидного тела (так называемая «средняя пролиферация») [22].

Только компенсация всех видов обмена (углеводного, липидного) при регулярном совместном врачебном контроле может дать положительный результат. Важно помнить, что даже при отсутствии жалоб на снижение зрения (а при глаукоме они иногда появляются в терминальной фазе развития патологического процесса) пациенты с СД должны регулярно проходить комплексное обследование. Так как именно профилактика является важным звеном предупреждения возникновения осложнений, пациенты с СД должны регулярно наблюдаться не только у эндокринолога, но и у специалистов, занимающихся лечением органов-мишеней при СД (офтальмолога, кардиолога, нефролога и подиатра).

В основе лечения НГ лежат следующие краеугольные камни: медикаментозные препараты, лазерные и хирургические методы лечения. Однако у пациентов с СД каждый из этих методов имеет свои особенности.

Использование однокомпонентных глазных капель при НГ у пациентов с СД неэффективно. Многими исследованиями показано, что только использование комбинированных препаратов оказывает необходимый терапевтический эффект [23–25]. Используя эти комбинации, в дооперационном периоде у многих пациентов (60–75%) удалось избежать хирургического вмешательства и купировать болевой синдром.

В настоящий момент многими исследованиями показано, что лазерную иридотомию, гониопластику и десцеметогониопунктуру нецелесообразно проводить пациентам с НГ, так как они неэффективны, а в случае успеха результат их держится недолго [26]. Эти методики можно рассматривать как симптоматическое лечение во время подготовки пациента к основной антиглаукомной операции.

Многими авторами показано, что при наличии рубеоза радужной оболочки (третья стадия развития процесса) рекомендуется выполнение панретинальной ЛКС (если она не была выполнена ранее) и витреоретинальной хирургии [27]. Единственным явным ограничением для проведения панретинальной ЛКС является отсутствие возможности расширения зрачка из-за возникновения острого приступа глаукомы. Панретинальная ЛКС отграничивает ишемизированные зоны сетчатки, снижает ее потребность в кислороде, что благоприятно сказывается на прогнозе сохранения зрительных функций [28] за счет уменьшения выработки вазопролиферативных факторов [29]. Важно помнить о том, что ЛКС должна быть оптимизирована не только по срокам проведения (сразу после появления интраретинальных микроангиопатий), но и проводиться в достаточном объеме (не менее 1800–2200 коагулятов на один глаз). В случаях отсутствия ранее выполненной панретинальной ЛКС, при выполнении витрэктомии необходимо провести эндолазерную коагуляцию сетчатки в полном объеме интраоперационно.

Для НГ с выраженным болевым синдромом используют методику контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции (ТДЛЦК) [30]. За счет воздействия на цилиарное тело и его отростки происходят его частичная атрофия и снижение выработки внутриглазной жидкости. Основные задачи этого метода — снижение ВГД и купирование болевого синдрома [31][32]. На сегодняшний день контактная ТДЛЦК у пациентов с тяжелым соматическим статусом может рассматриваться как монотерапия [33][34].

В клинической практике лазерные методики используются достаточно широко как отдельно, так и в комбинации. Широкое распространение получили диодные и YAG-лазерные транссклеральные трансконъюнктивальные циклофотокоагуляции, эндофотокоагуляции, циклодиализ и ультразвуковая склероциклодеструкция [35]. В историческом плане необходимо упомянуть об использовании комбинированного метода лечения НГ — гелий-неонового лазера и ТДЛЦК [36][37], а также диатермии передних цилиарных артерий.

Такое большое количество существующих методик лазерного лечения говорит о поиске новых модифицированных лучевых воздействий для получения более стойкого эффекта процедуры и снижения возможных осложнений после проводимого лечения. Кроме того, необходимым условием выполнения почти всех лазерных воздействий является прозрачность сред глазного яблока. Это зачастую становится невозможным из-за наличия у пациентов отека стромы роговицы, гифемы, осложненной катаракты и гемофтальма.

Переходя к чисто хирургическим методикам, необходимо сказать о том, что специалисты до сих пор не оставляют попыток найти единственный способ, который был бы удобным, максимально результативным и предсказуемым по течению послеоперационного периода. В хирургическом лечении НГ раньше широко использовали фистулизирующие операции типа синустрабекулэктомии. Такие операции у пациентов с СД не всегда были успешны из-за быстрого зарастания путей оттока внутриглазной жидкости. Кроме того, в 40% случаев у них встречались геморрагические осложнения, особенно в раннем послеоперационном периоде [38]. Такой высокий процент гифем и гемофтальмов [39] обусловлен повреждением неоваскулярной мембраны, расположенной в претрабекулярной зоне, и патологической реакцией новообразованных сосудов (профузное кровотечение) в ответ на снижение исходно высокого ВГД. В некоторых странах для увеличения эффективности синустрабекулэктомии применяют антиметаболиты 5-фторурацил или митомицин С (в России эти препараты не имеют разрешения Минздрава РФ для использования в глазной практике) [40]. Однако даже с их использованием эффективность фистулизирующих операций у пациентов с НГ в отдаленные сроки не превышает 40–50% [41].

В связи с этим были разработаны и используются до настоящего времени двухэтапные методики. Вначале осуществляют транссклеральную криопексию цилиарного тела, а потом проводят фистулизирующую операцию. Эффект от такой методики, согласно данным некоторых авторов, составляет более 80% [42].

В некоторых исследованиях было показано, что НГ и длительная гипотензивная терапия в анамнезе приводят к избыточному рубцеванию зоны антиглаукомной операции [43], что и является причиной недолгого эффекта после фистулизирующих операций у пациентов с СД. Именно поэтому указанные выше методики не получили широкого распространения в настоящее время, а офтальмохирурги продолжили поиск золотого стандарта в хирургическом лечении вторичной некомпенсированной НГ.

В последнее время все больше специалистов в лечении НГ прибегают к использованию дренажей. Большое количество их видов и модификаций позволяет выбрать наиболее удобный для данного пациента. Все дренажи имеют примерно схожее устройство. Самые распространенные на сегодняшний день — это модели Molteno, Ahmed, Schocked, Krupin и Baerveldt [44].

Первым в историческом аспекте был разработан клапан Molteno, предложенный в 1969 г. Механизм его работы состоял в том, что при повышении ВГД тенонова капсула над пластиной приподнималась и создавала вакуум, куда перемещалась капелька влаги из передней камеры глаза.

Дренаж Krupin был несколько больше по размерам клапана Molteno, имел откалиброванный по диаметру канал, который открывался при давлении 10–12 мм рт.ст. и закрывался при 8–10 мм рт.ст. Клапан Schocket имел такую особенность (и неудобство с позиции современных представлений), что крепился в субтеноновом пространстве к круговой циркляжной ленте. Клапан Baerveldt по большому счету не был собственно клапаном, так как имел только широкий выбор площади овальной пластинки (в зависимости от желаемого уровня объема дренируемой жидкости).

Дренаж Ахмеда, который широко используется в настоящее время, представляет собой наиболее сложную конфигурацию и применяется при самых тяжелых рефрактерных видах глаукомы (в том числе и при НГ у пациентов с СД). Его силиконовая клапанная система открывается при повышении давления выше 10 мм рт. ст. Проведенные исследования в использовании дренажей в хирургии рефрактерных глауком и полученные высокие результаты показали, что дренажная хирургия — один из самых эффективных методов лечения этой тяжелой патологии [45][46].

Несмотря на это, продолжается поиск новых методик. Так, недавно была предложена новая бесшовная методика имплантации клапана при помощи цианакрилатного клея. Этот метод показал высокий результат, а также уменьшил количество тяжелых осложнений дренажной хирургии [47], к которым относятся: мелкая передняя камера, дислокация клапана, прорезывание трубки дренажа, дистрофия роговицы и цилиохориоидальная отслойка, которая ведет к стойкой гипотонии [48][49].

В последнее время многие офтальмологи используют введение анти-VEGF-препаратов интравитреально, подконъюнктивально или непосредственно в переднюю камеру глаза перед проведением антиглаукомного вмешательства для профилактики (уменьшения количества) геморрагических осложнений [29]. Положительный результат после инъекции анти-VEGF-препаратов в среднем длится 4–6 нед, чего бывает достаточно для частичного регресса патологической неоваскуляризации [50][51], и послеоперационный период у этих пациентов проходит с гораздо меньшим количеством геморрагических осложнений (гифема, гемофтальм) [52]. Необходимо отметить, что для этих целей анти-VEGF-препараты в России используются off label и не имеют официального показания.

Пациенты с сочетанием НГ и СД представляют для врачей большие сложности, так как им приходится бороться сразу с двумя серьезными заболеваниями — диабетом и глаукомой. Наличие современной, высокотехнологичной диагностической и лечебной аппаратуры существенно расширяет возможности терапии этих пациентов, но не снимает вопроса поиска новых методов лечения. Тесный контакт специалистов различных профилей (офтальмологов, эндокринологов и других) в лечении этой патологии может дать существенный прогресс в решении этой проблемы.

Вопросы патогенеза, классификации, диагностики, лечения и профилактики вторичной НГ у пациентов с СД актуальны и требуют дальнейшего изучения для улучшения социальной адаптации и интеграции этих пациентов в современном обществе.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования этой работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Билецкая В.А. — концепция обзора, сбор и анализ материала, написание текста рукописи; Липатов Д.В. — написание и редактирование текста рукописи; Фролов М.А., Казакова К.А. — редактирование текста рукописи. Каждый член авторского коллектива внес равнозначный существенный вклад в поисково-аналитическую работу и написание статьи, прочел и одобрил финальную версию рукописи до направления на публикацию, разделил ответственность за изложенные данные с коллективом авторов.