д.м.н., профессор, академик РАН
д.м.н., профессор, академик РАН
д.м.н.
к.м.н., доцент
д.м.н., профессор
д.м.н., проф.
д.м.н., профессор, академик РАН
д.м.н, профессор, главный научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой хиургии
д.м.н., профессор
д.м.н.
к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования
д.м.н.
д.м.н.
к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетичес кой болезни почек и посттрансплантационной реабилитации
н.с. отделения диабетической стопы
врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии
к.м.н.
Доктор медицинских наук, профессор
д.м.н.
к.м.н., врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета
научный сотрудник
к.м.н., зав. терапевтическим отделением
к.м.н., с.н.с.
д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН
к.м.н., в.н.с.
Кандидат медицинских наук, заведующий детским отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии
д.м.н., проф.
к.психол.н., доцент
д.м.н., профессор
Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения Андрологии и урологии
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник консультативно-диагностического отделения
Уважаемые коллеги!
Вашему вниманию представлен Девятый актуализированный выпуск (дополненный) клинических рекомендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины.
Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2018, 2019), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2019), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014, 2018), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012, 2015), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, CARMELINA, REWIND, CREDENCE и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.
По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2019 года превысила 463 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году СД будет страдать 578 млн человек, а к 2045 – 700 млн.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2018 г. состояло на диспансерном учете 4 584 575 человек (3,1% населения), из них: 92% (4 238 503) – СД 2 типа, 6% (256 202) - СД 1 типа и 2% (89 870) – другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу для долгосрочной перспективы, поскольку значительная часть пациентов остается не диагностированными, а, следовательно, не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
В данном выпуске «Алгоритмов»:
Проект данного руководства обсуждался на общероссийских конференциях и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и специалистов смежных специальностей, интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.
От имени рабочей группы
Dear Colleagues!
We are glad to present the 9th Edition (revised) of Standards of Diabetes Care. These evidence-based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation.
The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2018, 2019), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2019), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014, 2018) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012, 2015). Current edition of the “Standards” also integrates results of completed randomized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, CARMELINA, REWIND, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals.
Latest data indicates that prevalence of DM in the world increased during the last decade more than two-fold, reaching some 463 million patients by the end of 2019. According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 578 million patients will be suffering from diabetes mellitus by by 2030 and 700 million by 2045.
Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to Russian Federal Diabetes Register, there are at least 4 584 575 patients with DM in this country by the end of 2018 (3,1% of population) with 92% (4 238 503) – Type 2 DM, 6% (256 202) – Type 1 DM and 2% (89 870) – other types of DM, including 8 006 women with gestational DM. However, these results underestimates real quantity of patients, because they consider only registered cases. Results of Russian epidemiological study (NATION) con- firmed that only 54% of Type 2 DM are diagnosed. So real number of patients with DM in Russia is 9 million patients (about 6% of population). This is a great long-term problem, because a lot of patients are not diagnosed, so they don’t receive any treatment ant have high risk of vascular complications.
Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral, coronary and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death.
In сurrent edition of the “Standards”:
This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discus- sions held at national meetings and forums.
These guidelines are intended for endocrinologists, primary care physicians and other medical professionals involved in the treatment of DM.
On behalf of the Working Group
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. |
КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)
СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
СД 2 типа | •с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или •с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее |
Другие специфические типы СД | •Генетические дефекты функции β-клеток •Генетические дефекты действия инсулина •Заболевания экзокринной части поджелудочной железы •Эндокринопатии •СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами •Инфекции •Необычные формы иммунологически опосредованного СД •Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД |
Гестационный СД | Возникает во время беременности* |
* Кроме манифестного СД
Другие специфические типы СД:
• Генетические дефекты функции β-клеток | |
– MODY-1 – MODY-2 – MODY-3 – Очень редкие формы MODY | – Транзиторный неонатальный СД* – Перманентный неонатальный СД* – Мутация митохондриальной ДНК – Другие |
• Генетические дефекты действия инсулина | |
– Инсулинорезистентность типа А – Лепречаунизм | – Синдром Рабсона – Менденхолла – Липоатрофический СД – Другие |
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы | |
– Панкреатит – Травма/ панкреатэктомия – Опухоли – Муковисцидоз | – Гемохроматоз – Фиброкалькулезная панкреатопатия – Другие |
• Эндокринопатии | |
– Акромегалия – Синдром Кушинга – Глюкагонома – Феохромоцитома | – Гипертиреоз – Соматостатинома – Альдостерома – Другие |
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами | |
– Никотиновая кислота – Глюкокортикоиды – Тиреоидные гормоны – α-адреномиметики – β-адреномиметики – β-адреноблокаторы – Тиазиды | – Диазоксид – Дилантин – Пентамидин – Вакор – α-интерферон – Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД) |
• Инфекции: – Врожденная краснуха – Цитомегаловирус – Другие | |
• Необычные формы иммунологически опосредованного СД | |
– Антитела к инсулину – Антитела к рецепторам инсулина – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека») | – Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа – IPEX-синдром – Другие |
• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД | |
– Синдром Дауна – Атаксия Фридрейха – Хорея Гентингтона – Синдром Клайнфельтера – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Миотоническая дистрофия | – Порфирия – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Тернера – Синдром Вольфрама – Другие |
* Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.
2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013)
Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л1 | |
Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма2 | |
НОРМА | ||
Натощак и | < 5,6 | < 6,1 |
Через 2 часа после ПГТТ | < 7,8 | < 7,8 |
Сахарный диабет3 | ||
Натощак | ≥ 6,1 | ≥ 7,0 |
или Через 2 часа после ПГТТ | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 |
или Случайное определение4 | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 |
Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
Натощак (если определяется) | < 6,1 | < 7,0 |
и Через 2 часа после ПГТТ | ≥ 7,8 < 11,1 | ≥ 7,8 < 11,1 |
Нарушенная гликемия натощак | ||
Натощак и | ≥ 5,6 < 6,1 | ≥ 6,1 < 7,0 |
Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) | < 7,8 | < 7,8 |
Норма у беременных | ||
Натощак и | < 5,1 | |
Через 1 час после ПГТТ и | < 10,0 | |
Через 2 часа после ПГТТ | < 8,5 | |
Гестационный сахарный диабет | ||
Натощак или | ≥ 5,1 < 7,0 | |
Через 1 час после ПГТТ или | ≥ 10,0 | |
Через 2 часа после ПГТТ | ≥ 8,5 < 11,1 |
1 Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
2 Возможно использование сыворотки.
3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
4 При наличии классических симптомов гипергликемии.
Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл:
ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
ПГТТ не проводится:
2.2. НbA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clini- cal Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:
(HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль
Перевод HbA1c из ммоль/моль в %:
(0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c %
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.
Ограничения в использовании HbA1c:
–При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
–Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
–Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.
2.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование.
3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 20), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (УУР В, УДД 3).
Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1, 2
Категории пациентов Клинические характеристики/ риски | Молодой возраст | Средний возраст | Пожилой возраст | |||
Функцио-нально независимые | Функционально зависимые | |||||
Без старческой астении и/или деменции | Старческая астения и/или деменция | Завершающий этап жизни | ||||
Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний3 и/или риска тяжелой гипогликемии4 | < 6,5% | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% | < 8,5% | Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии |
Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% | |||
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими |
1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.
Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1
HbA1c, %2 | Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
< 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
< 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
< 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
< 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
< 8,5 | < 8,5 | < 12,0 |
1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594
HbA1c, % | CCГП, ммоль/л | HbA1c, % | CCГП, ммоль/л | HbA1c, % | CCГП, ммоль/л | HbA1c, % | CCГП, ммоль/л |
4 | 3,8 | 8 | 10,2 | 12 | 16,5 | 16 | 22,9 |
4,5 | 4,6 | 8,5 | 11,0 | 12,5 | 17,3 | 16,5 | 23,7 |
5 | 5,4 | 9 | 11,8 | 13 | 18,1 | 17 | 24,5 |
5,5 | 6,2 | 9,5 | 12,6 | 13,5 | 18,9 | 17,5 | 25,3 |
6 | 7,0 | 10 | 13,4 | 14 | 19,7 | 18 | 26,1 |
6,5 | 7,8 | 10,5 | 14,2 | 14,5 | 20,5 | 18,5 | 26,9 |
7 | 8,6 | 11 | 14,9 | 15 | 21,3 | 19 | 27,7 |
7,5 | 9,4 | 11,5 | 15,7 | 15,5 | 22,1 | 19,5 | 28,5 |
3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ
Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%. 99 % результатов должны быть в пределах зон А и B консенсусной сетки ошибок Паркс.
В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем (УУР В, УДД 2). Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.
Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.
Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:
С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне.
В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.
3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Очень высокого риска | Больные с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или с поражением других органов-мишеней2 или с 3 и более большими факторами риска3 или раннее начало СД 1 типа длительностью >20 лет | < 1,4 (УУР А, УДД 2) |
Высокого риска | Больные СД длительностью ≥10 лет без поражения органов-мишеней + любой другой дополнительный фактор риска | < 1,8 (УУР А, УДД 1) |
Среднего риска | Больные молодого возраста (СД 1 типа < 35 лет или СД 2 типа <50 лет) с СД длительностью <10 лет без других факторов риска | < 2,5 (УУР А, УДД 1) |
1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл
2 Протеинурия, СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.
3 Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.
3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
(при условии хорошей переносимости)
Возраст | Систолическое АД, мм рт.ст.* | Диастолическое АД, мм рт.ст.* |
18 – 65 лет | ≥ 120 и < 130 (УУР А, УДД 1) | ≥ 70 и < 80 (УУР А, УДД 1) |
> 65 лет | ≥ 130 и < 140 (УУР А, УДД 1) |
* Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии
•Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет •Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); – состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года – нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) •Диабетическая нейропатия (указать форму) •Синдром диабетической стопы (указать форму) •Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) •Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию) •Сопутствующие заболевания, в том числе: – Ожирение (указать степень) – Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) – Дислипидемия – Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) – Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму) |
Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля. |
CД 1 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. |
5.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА
•Инсулинотерапия •Самоконтроль гликемии •Обучение принципам управления заболеванием |
5.1.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УУР А, УДД 1) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:
Дозы инсулина
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.
Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 2)
Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР А, УДД 1), длительного и сверхдлительного действия (УУР А, УДД 1).
Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:
Рекомендованные устройства для введения инсулина
Инсулиновые шприцы* | 100 ЕД/мл |
Инсулиновые шприц-ручки | •С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД •Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами |
Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) | Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным НМГ в реальном времени. |
* Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.
Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц- ручками)! Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у детей, подростков, беременных женщин, пациентов с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, вариабельностью гликемии, феноменом «утренней зари» (УУР А, УДД 1). |
5.1.2. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ И ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА
а) Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.
б) Передне-наружная часть верхней трети бедер.
в) Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.
г) Средняя наружная треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).
Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки.
5.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ
•Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. •Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой (УУР А, УДД 1). |
Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 3 и 4.
5.1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.
при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.
в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.
уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии.
при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии.
во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л).
Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: |
уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);
гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).
занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);
нарушении распознавания гипогликемии;
дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия);
нефропатии (возможность повышения АД);
непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).
5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
Самоконтроль гликемии | Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) (УУР В, УДД 2)*. |
Гликированный гемоглобин HbA1c | 1 раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2) |
Непрерывное мониторирование глюкозы | По показаниям |
Общий анализ крови | 1 раз в год |
Общий анализ мочи | 1 раз в год |
Микроальбуминурия | Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год. |
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки |
ЭКГ | 1 раз в год |
Осмотр ног и оценка чувствительности | Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще |
Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2) |
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) | Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще |
Консультация невролога | По показаниям |
Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УУР В, УДД 2).
Примечание: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА
•Питание •Физическая активность •Сахароснижающие препараты •Самоконтроль гликемии •Обучение принципам управления заболеванием •Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 23) |
6.1.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ
В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 5.
6.1.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
•Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. •Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. •У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. |
6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) | •Стимуляция секреции инсулина |
Глиниды (меглитиниды) | •Стимуляция секреции инсулина |
Бигуаниды (метформин) (Мет) | •Снижение продукции глюкозы печенью •Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани |
Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) | •Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани •Снижение продукции глюкозы печенью |
Ингибиторы α-глюкозидаз | •Замедление всасывания углеводов в кишечнике |
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП-1) | •Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина •Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью •Замедление опорожнения желудка •Уменьшение потребления пищи •Снижение массы тела |
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) | •Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина •Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона •Снижение продукции глюкозы печенью •Не вызывают замедления опорожнения желудка •Нейтральное действие на массу тела |
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) | •Снижение реабсорбции глюкозы в почках •Снижение массы тела •Инсулиннезависимый механизм действия |
Инсулины | •Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину |
Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 6.
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии
Больным c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами (УУР А, УДД 1).
У больных с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения риска либо замедления прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1).
У больных с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 (УУР А, УДД 1).
У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском ихо развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.
У больных с множественными сердечно-сосудистыми ФР преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (УУР В, УДД 2).
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
Средства, влияющие на инсулинорезистентность | ||||
Бигуаниды – метформин – метформин пролонгированного действия | 1,0–2,0 % | – низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2) – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ) – низкая цена | – желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (редко) – риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении | Противопоказан при СКФ < 30 мл/мин /1,73 м2 (при СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающихся тяжелой гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Разрешен у детей с 10 лет. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. |
Тиазолидиндионы – пиоглитазон – росиглитазон | 0,5–1,4 % | – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) – низкий риск гипогликемии – улучшение липидного спектра крови – потенциальный протективный эффект в отношениии β-клеток – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ | – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена | Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулино-резистентности); при беременности и лактации. |
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) | ||||
Препараты сульфонил-мочевины – гликлазид – гликлазид МВ – глимепирид – гликвидон – глипизид – глипизид ретард – глибенкламид | 1,0–2,0 % | – быстрое достижение сахароснижающего эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений – нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) – низкая цена | – риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином | Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
Меглитиниды – репаглинид – натеглинид | 0,5–1,5 % | – контроль постпрандиальной гипергликемии – быстрое начало действия – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания | – риск гипогликемии (сравним с СМ) – прибавка массы тела – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена | Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
Средства с инкретиновой активностью | ||||
Ингибиторы ДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглиптин – саксаглиптин – линаглиптин – алоглиптин – гозоглиптин – эвоглиптин – гемиглиптин | 0,5–1,0 % | – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | – потенциальный риск панкреатитов (не подтвержден) – высокая цена | Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин, эвоглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации. |
Агонисты рецепторов ГПП-1 – эксенатид – эксенатид пролонгированного действия – лираглутид – ликсисенатид – дулаглутид – семаглутид | 0,8–1,8 % | – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) – возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР – нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) | – желудочно-кишечный дискомфорт – формирование антител (преимущественно на эксенатиде) – потенциальный риск панкреатита (не подтвержден) – инъекционная форма введения – высокая цена | Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике | ||||
Ингибиторы альфа-глюкозидаз – акарбоза | 0,5–0,8 % | – не влияют на массу тела – низкий риск гипогликемии – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ | – желудочно-кишечный дискомфорт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки | Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках | ||||
Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин – ипраглифлозин – эртуглифлозин | 0,8-0,9% | – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – значительное снижение риска госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности – нефропротекция – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ – возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР | – риск урогенитальных инфекций – риск гиповолемии – риск кетоацидоза – риск ампутаций нижних конечностей (канаглифлозин), у остальных препаратов с осторожностью – риск переломов (канаглифлозин) – высокая цена | Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ < 45 мл/мин /1,73 м2 (ипраглифлозин < 30 мл/мин /1,73 м2). Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических урогенитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. |
Инсулины | ||||
Инсулины – человеческие – аналоги | 1,5–3,5 % | – выраженный сахароснижающий эффект – снижают риск микро- и макрососудистых осложнений | – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требуют частого контроля гликемии – инъекционная форма – относительно высокая цена | Нет противопоказаний и ограничений в дозе. |
# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.
6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте
Комментарии к разделу 6.1.4 «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»
Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).
При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).
Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.
При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.
Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.
Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.
Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.
Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.
6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Мет-формин | иДПП-4 | ПСМ/ глиниды | ТЗД | иНГЛТ-2 | арГПП-1 | Базальный инсулин3 | Инсулин короткого действия3 | |
Метформин | + | + | + | + | + | + | + | |
иДПП-4 | + | + | + | + | НР | + | НР | |
ПСМ/глиниды | + | + | + | + | + | + | НР | |
ТЗД | + | + | + | + | + | НР1 | НР1 | |
иНГЛТ-2 | + | + | + | + | +2 | + | + | |
арГПП-1 | + | НР | + | + | +2 | + | НР | |
Базальный инсулин3 | + | + | + | НР1 | + | + | + | |
Инсулин короткого действия3 | + | НР | НР | НР1 | + | НР | + |
Примечания:
+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;
1 за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;
2 у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;
3 включая аналоги инсулина
Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.
В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).
Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.
Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
•ПСМ +Глинид •арГПП-1 + иДПП-4 •Два ПСМ •ТЗД + инсулин* •ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ |
* За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности
6.1.6. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Наличие сердечно-сосудистых факторов риска | Возможно эффективны в качестве первичной профилактики: •иНГЛТ-2 •арГПП-1 | •метформин •ПСМ •иДПП-4 •ТЗД •акарбоза •инсулины | |
Сердечно-сосудистые заболевания атеросклероти-ческого генеза (АССЗ)1 (кроме хронической сердечной недостаточности) | •иНГЛТ-22 •арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) | •метформин •ПСМ •иДПП-4 •арГПП-1 •ТЗД •акарбоза •инсулины | •ПСМ (глибенкламид) |
Хроническая сердечная недостаточность | •иНГЛТ-2 | •метформин •ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации) •иДПП-4 •арГПП-1 •акарбоза •инсулины (осторожность на старте) | •ПСМ (глибенкламид) •иДПП-4 (саксаглиптин) •ТЗД |
ХБП С 1-3а (СКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м2) | •иНГЛТ-2 •арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) •ПСМ (гликлазид МВ)3 | •метформин •ПСМ •иДПП-4 •арГПП-1 •ТЗД •акарбоза •инсулины | •ПСМ (глибенкламид при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) |
ХБП С 3б-5 (СКФ <45 мл/мин/1,73 м2) | •метформин (до ХБП С3б) •ПСМ (до ХБП С4) •иДПП-4 •арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4) •инсулины | •метформин (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) •ПСМ (глибенкламид) •иДПП-4 (гозоглиптин) •иНГЛТ-2 (ипраглифлозин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) •арГПП-1 (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) •ТЗД •акарбоза | |
Ожирение | •метформин •арГПП-1 •иНГЛТ-2 | •иДПП-4 •акарбоза | Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта) •ПСМ •ТЗД •инсулины |
Гипогликемии | Препараты с низким риском: •метформин •иДПП-4 •арГПП-1 •иНГЛТ-2 •ТЗД •акарбоза | Препараты с высоким риском: •ПСМ/глиниды •инсулины |
1 АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)
2 В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:
3 Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.
6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
Показания:
•у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии) (УУР В, УДД 2); •у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2); •при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; •при кетоацидозе; •при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию). |
Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 2.
Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР В, УДД 2), длительного и сверхдлительного действия (УУР В, УДД 2).
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
•обучить пациента методам самоконтроля гликемии; •предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; •пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД) или готовых смесей/комбинаций). |
Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа
Образ жизни | Течение заболевания | Выбор режима инсулинотерапии |
•Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля | •Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций •Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5 % •Гипергликемия натощак | •Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1 •Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / арГПП-1 •Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП* |
•Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии •Размеренный образ жизни •Низкая физическая активность •Живет один •Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии | •Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций •Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % •Гипергликемия натощак и после еды | •Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП* •Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП* •Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП* •Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП* |
•Активный образ жизни •Физические нагрузки, занятия спортом •Мотивация к самоконтролю •Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированой инсулинотерапии | •Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций •Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % •Гипергликемия натощак и после еды | •Аналог инсулина длительного действия •1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* •Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* |
* Кроме нерациональных комбинаций
Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела.
Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.
Обычно распределение ИКД (ИУКД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 3). Самоконтроля гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.
Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:
•отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; •дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); •режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. |
Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа
Режим | Схема |
Базис-болюсный режим | •Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* •Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* |
Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина | •Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* •Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* |
Режим многократных инъекций перед едой | •Аналог ИУКД или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* |
Режим базал плюс | •Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССП* |
Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1 | •Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимые раздельно с арГПП-1 ± ПССП* •Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП* |
* Кроме нерациональных комбинаций
Дозы инсулина
Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.
Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД
* Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций
6.1.8. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
Самоконтроль гликемии (УУР В, УДД 2) | |
•в дебюте заболевания | не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)* |
•при недостижении целевых уровней гликемического контроля | |
В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии | |
•на интенсифицированной инсулинотерапии | не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)* |
•на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине | не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю*; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии |
•на готовых смесях инсулина | не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю* |
•на диетотерапии | не менее 1 раза в неделю в разное время суток |
НbА1с | 1 раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2) |
Непрерывное мониторирование глюкозы | По показаниям |
Общий анализ крови | 1 раз в год |
Общий анализ мочи | 1 раз в год |
Микроальбуминурия | 1 раз в год |
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) | Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений) |
Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки |
ЭКГ | 1 раз в год |
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) | 1 раз в год |
Консультация кардиолога | 1 раз в год |
Осмотр ног | При каждом посещении врача |
Оценка чувствительности стоп | Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще |
Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2) |
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год, по показаниям – чаще |
Консультация невролога | По показаниям |
Рентгенография грудной клетки | 1 раз в год |
* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УУР В, УДД 2).
Примечание: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД
общие сведения о СД;
питание;
физическая активность;
самоконтроль гликемии;
сахароснижающие препараты;
инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);
гипогликемия;
поздние осложнения СД;
контрольные обследования при СД.
структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);
доска школьная или маркерная;
глюкометры и тест-полоски;
образцы препаратов и средства введения инсулина;
весы для взвешивания продуктов.
7.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД
жалобы пациента на неблагополучие психологического характера, снижение качества жизни;
наличие состояния психологического дистресса, обусловленного СД, в т.ч. субъективных ощущений усталости от заболевания и выполнения необходимых действий по его контролю и лечению;
низкая приверженность лечению, в т.ч. грубые нарушения режима питания, приёма медикаментов и самоконтроля гликемии;
признаки выраженной тревоги и/или депрессии;
признаки психических расстройств;
выраженные признаки когнитивного снижения.
диагностику различных аспектов психологического благополучия пациентов;
оказание им необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.
дебют заболевания;
появление или значительное прогрессирование осложнений СД;
изменение терапевтического режима (перевод с ПССП на инсулин, перевод с инъекционного способа введения инсулина на постоянную подкожную инфузию инсулина (помповую терапию).
Врачи эндокринологи – при наличии низкой приверженности лечению, обусловленного заболеванием дистресса, умеренно повышенной тревоги;
Врачи психиатры/психотерапевты – при наличии признаков психических расстройств, в т.ч. клинически значимой тревоги и депрессии, расстройств пищевого поведения, выраженных когнитивных нарушений;
Врачи психотерапевты/психологи – при наличии признаков психосоциальной дезадаптации, умеренно выраженных состояний тревоги и/или депрессии, обусловленного заболеванием дистресса, низкой приверженности лечению и других психологических проблем, в т.ч. тех, о которых сообщает сам пациент.
оценка психологического состояния членов семьи и оказание им по необходимости психологической помощи;
оценка семейных по характеру аспектов, способных повлиять на психосоциальное благополучие пациентов с СД (внутрисемейных отношений и конфликтов, поддержки пациента со стороны членов семьи);
оценка представлений членов семьи о СД и формирование у них правильного понимания своей роли во внутрисемейной ПП пациента с СД;
8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. |
* В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2).
Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы: –интеркуррентные заболевания, операции и травмы; –пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; –недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; –манифестация СД, особенно 1 типа; –врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; –хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.; –беременность. |
Клиническая картина
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.
Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция |
Общий анализ мочи | Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) |
Биохимический анализ крови | Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен |
КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз |
Классификация ДКА по степени тяжести
Показатели | Степень тяжести ДКА | ||
легкая | умеренная | тяжелая | |
Глюкоза плазмы, ммоль/л | > 13 | > 13 | > 13 |
Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л | > 3.5 | > 3.5 | <3.5 |
рН артериальной крови1 | 7.25 - 7.3 | 7.0 - 7.24 | < 7.0 |
Бикарбонат плазмы, ммоль/л | 15 – 18 | 10 – < 15 | < 10 |
Кетоновые тела в моче | ++ | ++ | +++ |
Кетоновые тела сыворотки | ## | ## | ### |
Эффективная осмолярность плазмы2 | Вариабельна | Вариабельна | Вариабельна |
Анионная разница, ммоль/л3 | 10 - 12 | > 12 | > 12 |
САД, мм рт. ст. | > 90 | > 90 | < 90 |
ЧСС | 60 - 100 | 60 - 100 | < 60 или >100 |
Нарушение сознания | Нет | Нет или сонливость | Сопор или кома |
1Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной.
2Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).
3Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты: •устранение инсулиновой недостаточности (УУР А, УДД 1). •борьба с дегидратацией и гиповолемией (УУР А, УДД 1). •восстановление электролитного баланса и КЩС (УУР В, УДД 1). •выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). |
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении):
Лабораторный мониторинг:
Инструментальные исследования и мероприятия:
–катетеризация центральной вены.
–почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.
–поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.
Терапевтические мероприятия
Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз) (УУР А, УДД 1): |
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможости в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
При легкой форме ДКА в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД) не реже 1 раза в 4 часа (УУР С, УДД 3)
Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л (УУР В, УДД 2).
Динамика ГП | Коррекция дозы инсулина |
Если в первые 2-3 часа ГП не снижается минимум на 3 ммоль от исходной | •Удвоить следующую дозу ИКД (ИУКД) •Проверить адекватность гидратации |
Если ГП снижается на 3–4 ммоль/л/ч | •Продолжать в той же дозе |
Если скорость снижения ГП >4, но ≤ 5 ммоль/л/ч | •Следующую дозу ИКД (ИУКД) уменьшить вдвое |
При снижении ГП до 13-14 ммоль/л | |
Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч | •Следующую дозу ИКД (ИУКД) пропустить •Продолжать ежечасное определение ГП |
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия. Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.
Регидратация
Растворы: •0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы* < 145 ммоль/л); при более высоком Na+ – см. раздел 8.2 (УДД 1 УУР А). •При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г глюкозы). •Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 см водн. ст.) (УУР А, УДД 1). •Преимущества других кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка, Хартманна и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при лечении ДКА не доказаны (УУР В, УДД 1). |
* Скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5
Скорость регидратации: Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 - 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и ЦВД: при ЦВД < 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5-12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250– 300 мл/ч.
Возможно применение режима более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов.
Если регидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль/л), то скорость инфузии меньше, около 4–14 мл/кг в час.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью (УУР В, УДД 2):
Уровень К+ в плазме, ммоль/л | Скорость введения KCl |
Неизвестен | Начать не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в час |
< 3 | Уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить 2,5 – 3 г в час |
3 – 3,9 | 2 г в час |
4 – 4,9 | 1,5 г в час |
5 – 5,5 | 1 г в час |
> 5,5 | Препараты калия не вводить |
Инфузию калия, требующую высокой скорости введения, следует осуществлять в центральную вену.
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин (УУР А, УДД 1).
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч) (УДД 2, УУР С).
Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано! |
Критерии разрешения ДКА: уровень ГП < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.
Питание
После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД (ИУКД) по 1-2 ЕД на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.
Частая сопутствующая терапия
Особенности лечения ДКА у детей и подростков см. раздел 19.1.
8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. |
Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующие факторы:
рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).
Клиническая картина:
выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.
Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание
ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция |
Общий анализ мочи | Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет |
Биохимический анализ крови | Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л1 Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень скорректированного Na+ повышен2 Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен |
КЩС | Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л |
1 Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).
2 Скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5
ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный мониторинг
Как при ДКА, со следующими особенностями:
Инструментальные исследования
Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Терапевтические мероприятия
Регидратация
Как при ДКА, со следующими особенностями:
при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы;
при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;
при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl.
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Особенности инсулинотерапии:
Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки (УУР В, УДД 2).
Восстановление дефицита калия
Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.
Частая сопутствующая терапия
Как при ДКА.
8.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)
Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л). |
Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.
Провоцирующие факторы:
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Биохимический анализ крови | Диагноз лактатацидоза подтверждён при концентрации лактата >5,0 ммоль/л и рН <7,35 и весьма вероятен при концентрации лактата 2,2–5 ммоль/л в сочетании с рН артериальной крови <7,25. Кровь для определения лактата хранят на холоде не более 4 ч. Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия |
КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната плазмы ≤ 18 ммоль/л, анионная разница 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию) |
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты (УУР В, УДД 2): •Уменьшение образования лактата. •Выведение из организма лактата и метформина. •Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. •Устранение провоцирующих факторов. |
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Терапевтические мероприятия
Уменьшение продукции лактата:
Восстановление КЩС
Борьба с шоком и гиповолемией
По общим принципам интенсивной терапии.
8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Классификация:
Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.
Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
–передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
–изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
–повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
Клиническая картина
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Анализ крови | Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л) |
ЛЕЧЕНИЕ
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые | Модифицируемые |
Длительность СД Генетические факторы | Гипергликемия (HbA1c) Артериальная гипертензия Дислипидемия |
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД! |
9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери. |
Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» в 2019 г. для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификации Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см приложение 7).
Классификация диабетической ретинопатии
Стадии ДР | Характеристика изменений на глазном дне |
Непролиферативная | Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги |
Препролиферативная | Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии |
Пролиферативная* | Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации |
*Осложненные формы пролиферативной ДР: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, гемофтальм, тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки.
При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.
Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.
Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».
Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки диабетической ретинопатии отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».
Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.
Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР (УУР А, УДД 2).
Скрининг диабетической ретинопатии: сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмолога при отсутствии диабетических изменений.
Тип СД | Осмотр офтальмолога | УДД | УУР |
СД 1 типа, взрослые | Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год | 2 | В |
СД 2 типа | При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год | 2 | B |
Женщины с СД, планирующие беременность или беременные | При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения | 2 | B |
Дети с СД 1 типа | 1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет | 2 | B |
В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу (УУР А, УДД 1).
Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом.
Стадия ДР | Полное обследование специалистом офтальмологом | Повторный осмотр | УДД | УУР |
ДР нет | Не требуется | Не реже 1 раза в год | 2 | В |
Непролиферативная | Требуется в течение ближайших 3-6 мес | Не реже 2 раз в год | 2 | В |
Препролиферативная | Срочно! | По показаниям, но не реже 3 раз в год | 1 | А |
Пролиферативная | Срочно! | По показаниям, но не реже 4 раз в год | 1 | А |
ДМО | Срочно! | По показаниям | 1 | А |
Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу).
Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО
Обязательные методы (всегда при скрининге) (УУР В, УДД 2) | Дополнительные методы (проводятся по показаниям специалистом офтальмологом) |
1. Определение остроты зрения (визиометрия) 2. Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 3. Биомикроскопия переднего отрезка глаза при расширенном зрачке 4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке | 1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография глазного дна 3. УЗИ при помутнении стекловидного тела и хрусталика 4. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) при неоваскуляризации радужной оболочки 6. Исследование полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография сетчатки |
Основные методы лечения ДР и ДМО:
При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.
При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется! |
Профилактика
Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов - составляет основу профилактики ДР (УУР А, УДД 2).
Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию:
Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т.е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются).
9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). |
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.
Стадии ХБП по уровню СКФ
СКФ (мл/мин/1,73 м2) | Определение | Стадия |
≥ 90 | Высокая и оптимальная | С1 |
60 – 89 | Незначительно сниженная | С2 |
45 – 59 | Умеренно сниженная | С3а |
30 – 44 | Существенно сниженная | С3б |
15 – 29 | Резко сниженная | С4 |
< 15 | Терминальная почечная недостаточность | С5 |
Классификация ХБП по уровню альбуминурии
Категория | А/Кр мочи | СЭА (мг/24 часа) | Описание | |
мг/ммоль | мг/г | |||
А1 | <3 | <30 | <30 | Норма или незначительно повышена |
А2 | 3 – 30 | 30 – 300 | 30 – 300 | Умеренно повышена |
А3 | >30 | >300 | >300 | Значительно повышена* |
Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])
Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП
•ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2 •ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3 • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией) •ДН, ХБП С3 (4) А1 (при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 даже при отсутствии признаков поражения почек) •В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ ≥ 60 мл/мин/1.73 м2 - рекомендуется следующая формулировка диагноза: ДН, ХБП С1 (2) А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии) |
Скрининг ДН
Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:
С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяцев.
Преходящее повышение экскреции альбумина
Методы расчета СКФ
Формула CKD-EPI:
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1]α ×
× [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]–1,209 × 0,993возраст (лет) ×
× 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы)
k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4
В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки СКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в плазме должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.
СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин плазмы (мкмоль/л)
При отсутствии возможности скрининга СКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокорофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2 (см. номограмму в приложении 8):
СКФ(мл/мин)=140-возраст (лет)×масса тела(кг)креатинин плазмы(мкмоль/л)×1,23 (для мужчин)
СКФ(мл/мин)=140-возраст (лет)×масса тела(кг)креатинин плазмы(мкмоль/л)×1,05 (для женщин)
Определение СКФ клиренсовыми методами
ДИАГНОСТИКА
ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП
Осложнения | Клиническая и лабораторная оценка |
Артериальная гипертензия | АД, масса тела |
Перегрузка объемом | Анамнез, физикальное обследование, масса тела |
Электролитные нарушения | Электролиты плазмы |
Метаболический ацидоз | Электролиты плазмы, КЩС |
Анемия | Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом) |
Минеральные и костные нарушения | Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, витамин 25(ОН)D |
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
Альбуминурия1 | ||||||
А1 | А2 | А3 | ||||
Норма или незначительно повышена | Умеренно повышена | Значительно повышена | ||||
<30 мг/г <3 мг/ммоль | 30 – 300 мг/г 3 – 30 мг/ммоль | >300 мг/г >30 мг/ммоль | ||||
Категории СКФ2 (мл/мин/1,73 м2) | С1 | Высокая или оптимальная | ≥90 | Низкий3 | Умеренный | Высокий |
С2 | Незначительно снижена | 60 – 89 | Низкий1 | Умеренный | Высокий | |
С3а | Умеренно снижена | 45 – 59 | Умеренный | Высокий | Очень высокий | |
С3б | Существенно снижена | 30 – 44 | Высокий | Очень высокий | Очень высокий | |
С4 | Резко снижена | 15 – 29 | Очень высокий | Очень высокий | Очень высокий | |
С5 | Терминальная почечная недостаточность | <15 | Очень высокий | Очень высокий | Очень высокий |
1Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи
2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.
МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН
ХБП C1-2 А2-3 | •HbA1c | 1 раз в 3 мес. |
•Альбуминурия | 1 раз в год | |
•АД •Осмотр стоп | Ежедневно | |
•Креатинин сыворотки, расчет СКФ | 1 раз в год | |
•Липиды сыворотки | 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год | |
•Гемоглобин •Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом | 1 раз в год при наличии анемии | |
•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ | Рекомендации кардиолога | |
•Глазное дно | Рекомендации офтальмолога | |
•Осмотр стоп | При каждом посещении врача | |
ХБП С3 А1-3 | •HbA1c | 1 раз в 3 мес. |
•Альбуминурия/протеинурия | 1 раз в год | |
•АД •Осмотр стоп | Ежедневно | |
•Креатинин сыворотки, расчет СКФ •Альбумин сыворотки •Мочевая кислота сыворотки •Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон (ПТГ), витамин D •Калий сыворотки | 1 раз в 6-12 мес. | |
•Липиды сыворотки | 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год | |
•Минеральная плотность костей (МПК) для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении | 1 раз в год | |
•Гемоглобин •Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом | 1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) | |
•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ | Рекомендации кардиолога | |
•Глазное дно | Рекомендации офтальмолога | |
•Исследование автономной и сенсорной нейропатии | Рекомендации невролога | |
•Осмотр стоп | При каждом посещении врача | |
ХБП С4 А1-3 | •HbA1c | 1 раз в 3 мес. |
•Альбуминурия/протеинурия | 1 раз в год | |
•АД •Осмотр стоп | Ежедневно (утро, вечер) | |
•Креатинин сыворотки, расчет СКФ •Альбумин сыворотки •Мочевая кислота сыворотки •Калий сыворотки | 1 раз в 3 мес. | |
•Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, ПТГ, витамин D •Диагностика кальцификации сосудов | 1 раз в 6-12 мес. | |
•Липиды сыворотки | 1 раз в 6 мес. | |
•МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении | 1 раз в год | |
•Гемоглобин •Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом | 1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) | |
•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ | Рекомендации кардиолога | |
•Глазное дно | Рекомендации офтальмолога | |
•Исследование автономной и сенсорной нейропатии | Рекомендации невролога | |
•Осмотр стоп | При каждом посещении врача | |
•Консультация нефролога | 1 раз в 6 мес. | |
•Маркеры вирусных гепатитов | 1 раз в 6 мес. |
ЛЕЧЕНИЕ ДН
ХБП С1-3 А2 | •Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2). •Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). •Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УУР А, УДД 1). •Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1). •Коррекция дислипидемии. •Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). •Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). •Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. |
ХБП С1-3 А3 | •Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). •Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2). •Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). •Контроль статуса питания. •Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УУР А, УДД 1). •Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1). •Коррекция дислипидемии. •Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). •Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита витамина D компенсировать также, как в общей популяции) (УУР В, УДД 2). •Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). •Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. |
ХБП С4 | •Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). •Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1). •Контроль статуса питания. •Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УДД 1, УУР А). •Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1); требуется уменьшение дозы. •Комбинированная терапия артериальной гипертензии для достижения целевого АД. •Коррекция гиперкалиемии. •Коррекция дислипидемии. •Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). •Коррекция минерально-костных нарушений (испфользовать активные метаболиты и аналоги витамина D) (УУР В, УДД 2). •Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). •Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. |
ХБП С5 | •Гемодиализ •Перитонеальный диализ •Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы |
Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3 (УУР А, УДД 1).
иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне СКФ (УУР В, УДД 2).
Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (УУР А, УДД 1).
Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется (УУР А, УДД 2).
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП
Препараты | Стадия ХБП |
Метформин | С 1 – 3* |
Глибенкламид (в т. ч. микронизированный) | С 1 – 2 |
Гликлазид и гликлазид МВ | С 1 – 4* |
Глимепирид | С 1 – 4* |
Гликвидон | С 1 – 4 |
Глипизид и глипизид ретард | С 1 – 4* |
Репаглинид | С 1 – 4 |
Натеглинид | С 1 – 3* |
Пиоглитазон | С 1 – 4 |
Росиглитазон | С 1 – 4 |
Ситаглиптин | С 1 – 5* |
Вилдаглиптин | С 1 – 5* |
Саксаглиптин | С 1 – 5* |
Линаглиптин | С 1 – 5 |
Алоглиптин | С 1 – 5* |
Гозоглиптин | С 1 – 3а |
Эвоглиптин | С 1 – 4* |
Гемиглиптин | С 1 – 5 |
Эксенатид | С 1 – 3 |
Лираглутид | С 1 – 4 |
Ликсисенатид | С 1 – 3 |
Дулаглутид | С 1 – 4 |
Семаглутид | С 1 – 4 |
Акарбоза | С 1 – 3 |
Дапаглифлозин | С 1 – 3а |
Эмпаглифлозин | С 1 – 3а |
Канаглифлозин | С 1 – 3а |
Ипраглифлозин | С 1 – 3 |
Эртуглифлозин | С 1 – 3а |
Инсулины, включая аналоги | С 1 – 5* |
* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.
Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.
Заместительная почечная терапия у пациентов с СД
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).
Показания к началу ЗПТ диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью
Принятие решения о начале ЗПТ диализом основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов: •Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга •Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца •Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса •Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез •Трудно контролируемая артериальная гипертензия •Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково-энергетической недостаточности •Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации |
Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе
•Целевой уровень HbA1c 7,5-8,5% •Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно •Возможно проведение непрерывного мониторирования гликемии с целью оптимизации гликемического контроля |
Контроль АД у пациентов с СД на диализе
•Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст. •Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст. (УДД 2, УУР С). |
Анемия у пациентов с СД и ХБП
Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Пациенты на додиализных стадиях ХБП: •коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л (УДД 2, УУР С). Пациенты на диализе: •терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л (УУР В, УДД 2). Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную: •для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л. •желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл (УДД 2, УУР С). •не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (УДД 2, УУР С) (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л (УУР А, УДД 1). |
Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП
Пациенты на додиализных стадиях ХБП: •исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5). •исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. •целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен. •исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. •для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2). Пациенты на диализе: •исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 3 месяца. •Исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. •Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы). •Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л. •Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций. •Избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров. •Ограничить потребление фосфора с продуктами питания. •Исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. •Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2). |
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД
ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СД И ХБП
При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо:
Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С4) (УУР В, УДД 2). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования (УУР В, УДД 1).
СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.
Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.
К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:
Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.
Стратификация сердечно-сосудистого риска
Основной задачей у больных СД в профилактике ССЗ является модификация образа жизни и контроль ФР.
Основные задачи лечения у больных СД:
АД
уровня холестерина ЛНП (ХЛНП)
уровня гликемии и гликированного гемоглобина
У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.
10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД
1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) 2. Высокий риск «внезапной смерти» 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: •кардиогенного шока, •застойной сердечной недостаточности, •нарушений сердечного ритма. |
ДИАГНОСТИКА
Оценка ФР, влияющих на развитие ИБС при СД
Диагностика ИБС
Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии.
Обязательные методы обследования | Дополнительные методы обследования |
•Электрокардиография (ЭКГ) | •Пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия •Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой. •Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином) •МСКТ •Коронарография |
Показания к проведению нагрузочных проб
Проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов СД 2 типа без клинических проявлений ИБС нецелесообразно. Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда может быть проведен у части пациентов с СД и высоким риском |
ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни при СД и ИБС (УУР А, УДД 2)
Контроль артериального давления (см. раздел 15)
Дислипидемия
Антиагрегантная терапия
Реваскуляризация миокарда
Алгоритм лечения пациентов со стабильной ИБС
Сокращения: АК – антагонисты кальция, ЧСС – частота сердечных сокращений, КАГ- коронароангиография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование, иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II.
Гликемический контроль при СД и АССЗ
Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST
Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. В этой ситуации решить вопрос о наличии СД или транзиторной гипергликемии позволяет измерение HbA1c. Вопрос проведения в этих случаях сахароснижающей терапии решается в зависимости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым.
Контроль гликемии
Целевые уровни гликемии
Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен. По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели:
Методы достижения целевых уровней гликемии
Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован. |
Cахароснижающая терапия при ОКС
Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС
Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС
10.2. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге. |
Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими.
Острое нарушение мозгового кровообращения – наиболее тяжелая форма сосудистой патологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой (с продолжительностью более 24 часов – инсульт, менее 24 часов - транзиторная ишемическая атака).
Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собирательным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»):
•Для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообращения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром. •Обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза. •Проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции. •Первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяется неврологом / психиатром. •Наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса). |
Факторы риска инсульта
Немодифицируемые | Модифицируемые |
•возраст •пол •семейный анамнез | •Артериальная гипертензия •Сахарный диабет •Курение •Злоупотреблением алкоголем •Фибриляция предсердий •Употребление наркотических и психотропных средств •Прием пероральных контрацептивов •Мигрень •Гипергомоцистеинемия |
Факторы риска инсульта, специфические для СД
ДИАГНОСТИКА
Клиническая (характерная неврологическая симптоматика) Компьютерная томография или МРТ головного мозга Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи Исследование реологических свойств крови Нейропсихологическое обследование |
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ |
Целевой диапазон гликемии у больных с нарушениями мозгового кровообращения окончательно не определен, однако при выборе схемы лечения следует избегать гипогликемий, как острых – провоцирующих развитие нарушений сердечного ритма, так и хронических, повышающих риски деменции и когнитивных расстройств;
Показания к инсулинотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Проводится в специализированном неврологическом стационаре. |
10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматриваются в рамках сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (АССЗ). |
Группы риска наличия ЗАНК:
Пациенты в возрасте > 50 лет;
Пациенты в возрасте <50 лет и наличием 1 ФР (курение, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, церебро-васкулярные заболевания, артериальная гипертензия, неудовлетворительный контроль гликемии, повышенный уровень гомоцистеина повышенная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка, аполипопротеина В, повышенная вязкость крови и гиперкоагуляция, ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2); семейный анамнез ССЗ, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция).
Пациенты с СД и наличием трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей независимо от возраста.
Своевременный скрининг и профилактика может предупредить или замедлить развитие ЗАНК, тем самым сохранить качество жизни пациента, снизить число ампутаций. Пациенты с ЗАНК имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов. В связи с этим своевременная диагностика ЗАНК и коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза предупреждает развитие АССЗ, таких как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, снижает раннюю смертность. |
Клиническая картина ЗАНК при СД
Жалобы ишемического генеза:
симптомы перемежающейся хромоты (недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке (могут отсутствовать!);
наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа (могут отсутствовать!).
Осмотр нижних конечностей:
Анамнез:
Оценка основных и дополнительных ФР атеросклероза, микро- и макрососудистых осложнений СД, сопутствующих заболеваний, раневых дефектов и травм нижних конечностей, хирургического лечения и ампутаций конечности, эндоваскулярного или открытого сосудистого вмешательства на артериях нижних конечностей.
Социальная изолированность; наличие качественной медицинской помощи по месту жительства, приверженность и возможность выполнения рекомендацией по правилам ухода за ногами при сахарном диабете, ношение обуви дома и вне дома (тип обуви).
Клинические стадии течения ЗАНК:
Постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более (низкий риск) и/или
Трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности (умеренный и высокий риск)
Особенности клинической картины ЗАНК при СД
Раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений;
Высокая распространенность сопутствующих АССЗ;
Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутствующей диабетической нейропатии), характеризуется стертым, атипичным или отсутствующим болевым синдромом/перемежающейся хромоты (ПХ);
Несвоевременное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии трофических изменений мягких тканей стопы и/или гангрены;
Болевая симптоматика может быть обусловлена также нейрогенными причинами (спинальный стеноз и др.), в том числе без клинически значимого снижения кровотока;
Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК;
Около 50% пациентов с СД и ранами нижних конечностей имеют ЗАНК.
У пациентов с СД нет четкой границы в разделении доклинической стадии и стадии клинических проявлений, поэтому классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАНК у больных с атеросклерозом без СД, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности у лиц с СД, так как не учитывают сопутствующую диабетическую нейропатию и малоподвижный образ жизни. |
Диагностика ЗАНК у пациентов с СД
Верификация ЗАНК у пациентов с СД и трофическими поражениями нижних конечностей необходима для оценки прогноза клинических исходов: заживления язв, ампутации нижних конечностей, сердечно-сосудистых событий и преждевременной смерти. Всем пациентам с подозрением на ЗАНК показана инструментальная оценка состояния периферического кровотока. |
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ППИ – пальце-плечевой индекс; ЛАД – лодыжечное артериальное давление; TcpO2 - транскутанное напряжение кислорода.
1 - ЛПИ с нагрузкой – тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест (если нет противопоказаний). Интерпретация результатов не отличается от ЛПИ без нагрузки.
* Критерии постановки диагноза КИНК с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:
В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое лодыжечное артериальное давление < 50 мм рт. ст. или пальцевое давление < 30 мм рт.ст., TcpO2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (низкий риск).
При наличии язвы или гангрены систолическое лодыжечное артериальное давление < 70 мм рт. ст. или пальцевое давление < 50 мм рт. ст., TcpO2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (умеренный и высокий риск).
Существуют стратификация риска потери конечности по системе WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (см. приложение 9).
Неинвазивные методы исследования:
ЗАНК подтверждается при:
Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;
Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;
Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;
Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;
ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы.
Ни один из имеющихся рутинных неинвазивных тестов не является абсолютным критерием диагностики ЗАНК у пациентов с СД. Для подтверждения или опровержения диагноза ЗАНК рекомендуется использовать несколько методов. |
Методы оценки перфузии мягких тканей:
25 мм рт.ст. - пороговое значение чрескожного напряжения кислорода (TcpO2) для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК |
40 мм рт.ст. - пороговое значение перфузионного давления для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК |
Методы визуализации для анатомической оценки поражения
* В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций.
Специалисты междисциплинарной команды, осуществляющие скрининг и лечение пациентов с СД с/без ЗАНК на разных стадиях клинического течения
Пациенты группы риска развития ЗАНК | Пациенты с подтвержденным ЗАНК | Пациенты с ЗАНК на стадии КИНК | Пациенты с ЗАНК после разрешения КИНК | |
Специалисты междисциплинарной команды | 1. Эндокринолог; 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Невролог | 1. Эндокринолог, 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Сосудистый и/или эндоваскулярный хирург. 6. Кардиолог | 1. Сосудистый и/или рентгенэндоваскулярный хирург; 2. Хирург; 3. Эндокринолог; 4. Специалист Диабетической стопы; 5. Специалист функциональной диагностики; 6. Кардиолог. | 1. Эндокринолог, 2. Специалист Диабетической стопы; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Реабилитолог |
Ведение | Амбулаторно | Амбулаторно | Стационарно | Амбулаторно |
Динамическое наблюдение | Скрининг на предмет наличия ЗАНК 1 раз в 12 мес. | Скрининг на предмет оценки тяжести ЗАНК 1 раз в 6-12 мес. | Программа вторичной профилактики: 1 раз в 1-3-6 мес. (определяет специалист). |
Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК
Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения.
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК
ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ОАТ – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности
1 Показана длительная антитромбоцитарная монотерапия при наличии атеросклероза других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т.д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с аспирином (IIb B).
2 Двойная антитромбоцитарная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерией, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией.
3 Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с антитромбоцитарной монотерапией.
4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.
ДАТ – двойная антриагрегантная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; НОАК – новые оральные антикоагулянты; А – Ацетилсаллициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности.
1 Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана.
2 Может быть рассмотрена двойная антиагрегантная терапия (АВК или НОАК + аспирин или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении пероральными антикоагулянтами и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией).
3 По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата.
4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.
Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК.
Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель.
Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечно-сосудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др.).
Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности.
Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности.
У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или слабых пациентов должна рассматриваться первичная ампутация.
10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами:
Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска.
У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда.
Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК
ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА •ИМ в последние 4 недели •нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда на ЭКГ •стенокардия ФК III и IV •декомпенсированная сердечная недостаточность •тяжелый клапанный порок сердца •жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца | ПРЕДИКТОРЫ СРЕДНЕГО РИСКА •ИМ более 4 недель назад •стенокардия ФК I и II •компенсированная сердечная недостаточность •ХБП С3-5 •цереброваскулярные заболевания |
ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОГО РИСКА •Отсутствие факторов высокого и среднего риска при любом возрасте, уровне АД, несинусовом ритме и наличие патологических изменений на ЭКГ. | ПРЕДИКТОРЫ МИНИМАЛЬНОГО РИСКА •У больного нет гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (по данным коронароангиографии) или проведена реваскуляризация миокарда за последний год и с того времени отсутствует симптоматика ИБС. |
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. |
ИБС – наиболее частая причина ХСН, однако существует множество других заболеваний и состояний, приводящих к развитию ХСН (таблица)
Основные причины развития ХСН
ИБС | |
Токсическое повреждение | •Злоупотребление вредными веществами (алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды) •Тяжелые металлы (медь, железо, свинец, коболь) •Лекарственные вещества (НПВС, анестетики, цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты) |
Иммунологическое / воспалительное повреждение миокарда | •Инфекционное (бактерии, грибки, протозойные, вирус ВИЧ/СПИД) •Неинфекционное (аутоиммунные заболевания (болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) |
Инфильтрация миокарда | •Не злокачественная (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления) •Относящиеся к злокачественному процессу (прямая инфильтрация и метастазы) |
Метаболические нарушения | •Гормональные (СД*, заболевания щитовидной и паращитовидной желез, акромегалия, дефицит гормонов роста, гиперкортизолемия, болезнь Кона, болезнь Аддисона, феохромоцитома) •Алиментарные (ожирение, комплексное истощении) |
Генетические аномалии | •Гипертрофическая, дилатационная кардиомиопатии, рестриктивная кардиомиопаия. |
Артериальная гипертензия | |
Пороки сердца | •Врожденные и приобретенные пороки сердца |
Перегрузка объемом | •Почечная недостаточность |
* СД может вызывать развитие ХСН за счёт развития кардиопатии.
Принципы диагностики, постановки диагноза и лечения ХСН идентичны у пациентов с и без СД.
Симптомы и признаки типичной ХСН
Симптомы | Признаки |
Типичные | Более специфичные |
Одышка Ортопное Пароксизмальная ночная одышка Снижение толерантности к нагрузке Усталость Утомляемость Увеличение времени восстановления после нагрузок Отек лодыжек | Повышенное давление в яремных венах Гепато-югулярный рефлюкс Третий сердечный тон (ритм галопа) Латеральное смещение верхушечного толчка |
Менее типичные | Менее специфичные |
Ночной кашель Свистящее дыхание Ощущение раздутости Потеря аппетита Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте) Депрессия Усиленное сердцебиение Головокружение Бендопнеа (одышка при наклоне) | Прибавка массы тела (более 2 кг в неделю) Потеря веса, кахексия Периферические отеки Легочная крепитация Плевральный выпот (ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких) Тахикардия, неритмичный пульс Тахипное, дыхание Чейн-Стокса Гепатомегалия, асцит Похолодание конечностей Олигурия Низкое пульсовое давление |
Выделяют три формы ХСН: с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (<40%), средней ФВ (40-49%) и сохраненной ФВ (≥50%)
Определение ХСН с сохраненной (ХСН-сФВ), средней (ХСН-срФВ) и нарушенной (ХСН-нФВ) фракцией выброса
Тип ХСН | ХСН-сФВ | ХСН-срФВ | ХСН-нФВ | |
Критерии | 1 | Симптомы ±Признаки1 | Симптомы ±Признаки1 | Симптомы ±Признаки1 |
2 | ФВЛЖ≥50% | ФВЛЖ 40-49% | ФВЛЖ<40% | |
3 | 1. Повышение уровня NP2 2. Как минимум один из дополнительных критериев: •Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП) •Диастолическая дисфункция | 1. Повышение уровня NP2 2. Как минимум один из дополнительных критериев: •Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП) •Диастолическая дисфункция | – |
Сокращения: BNP – натрийуретический пептид типа В, NP – натрийуретический пептид, NT-proВNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.
Примечания: 1 Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях ХСН и у пациентов, леченных диуретиками, 2 Повышенные значения NP: BNP>35пг/мл и NT-proВNP>125 пг/мл
Диагностический алгоритм при ХСН
Примечания: а – пациенты с симптомами, типичными для СН, b – нормальный объем и функция желудочков и предсердий, с – учитываются другие причины повышения NP.
Сокращения: BNP – натрийуретический пептид B-типа, NT-proBNP – N-концевой про-B тип натрий-уретического пептида, АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография.
Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН-нФВ при СД
Ингибиторы АПФ (иАПФ) показали снижение смертности и заболеваемости у пациентов с ХСН-нФВ (УУР А, УДД 1). Назначают всем пациентам с ХСН-нФВ при отсутствии противопоказаний и непереносимости.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) - рекомендуется назначение у пациентов с ХСН-нФВ только в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ.
Бета-блокаторы (ББ) уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с ХСН-нФВ. ББ должны назначаться клинически стабильным пациентам, старт терапии проводить в минимальных дозах и далее титровать до максимально переносимых (УУР А, УДД 1).
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АРМ) показаны всем пациентам с ХСН-нФВ и СД. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л)
Диуретики (петлевые, тиазидные) рекомендуются для уменьшения признаков и симптомов перегрузки у пациентов с ХСН-нФВ.
Ингибитор неприлизина (сакубитрил) в комбинации с БРА (валсартан) – новый терапевтический класс препаратов, действующий на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему нейтральных эндопептидаз. Рекомендуются в качестве замены иАПФ с целью дальнейшего снижения риска госпитализации и смерти у больных ХСН-нФВ, которые остаются с симптоматикой, несмотря на оптимальное лечение иАПФ, ББ и АРМ
Блокаторы if- каналов (ивабрадин) рекомендовано назначение пациентам с СН-нФВ с ФВ≤35% с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд/мин, получающим ББ в максимально переносимой дозе.
Дигоксин может быть назначен пациентам с симптомной ХСН и фибрилляцией предсердий с целью достижения оптимального контроля частоты сокращения желудочков, который должен находиться в диапазоне от 70 до 90 уд в минуту (УУР А, УДД 2).
Нехирургические методы лечения ХСН-нФВ при СД
Имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор
Устанавливают с целью снижения риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и с хорошим функциональным классом, которые:
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
СРТ рекомендовано рассмотреть у симптомных пациентов с ХСН, получающих оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности при:
Лечение пациентов с ХСН-сФВ/срФВ при СД
Применяются те же группы лекарственных препаратов, что и у пациентов с ХСН-нФВ и СД.
Основная цель лечения пациентов с ХСН-сФВ – уменьшение симптомов и улучшение самочувствия. Влияние лекарственных препаратов на продолжительность жизни у данной категории больных до настоящего времени не изучено.
Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН
Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом.
Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. |
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. Диффузная нейропатия
Снижение вариабельности сердечного ритма
Тахикардия покоя
Ортостатическая гипотензия
Внезапная смерть (злокачественная аритмия)
Диабетический гастропарез (гастропатия)
Диабетическая энтеропатия (диарея)
Снижение моторики толстого кишечника (констипация)
Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)
Эректильная дисфункция
Женская сексуальная дисфункция
Дистальный гипогидроз,ангидроз
Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)
В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)
Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД
СТАДИИ
ГРУППЫ РИСКА
Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно (УУР В, УДД 3).
Этапность диагностики и лечения
Мероприятия | Кто выполняет |
Выявление групп риска (скрининг) | Эндокринолог |
Обязательные методы исследования | Эндокринолог или невролог |
Определение клинической формы нейропатии | Эндокринолог или невролог |
Выбор специфического метода лечения: | |
– периферической нейропатии | – Невролог или эндокринолог |
– автономной нейропатии | – Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.) |
Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т.п) (УУР С, УДД 4)
ДИАГНОСТИКА Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:
Оцениваемые показатели
Сенсорная | Нарушения чувствительности | ||
•Вибрационной | Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости | Биотезиометр | |
•Температурной | Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) | ||
•Болевой | Покалывание неврологической иглой | ||
•Тактильной | Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца | ||
•Проприоцептивной | Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами | ||
Моторная | •Мышечная слабость •Мышечная атрофия | Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка | Электронейромиография* |
Автономная (вегетативная) | •Кардиоваскулярная форма | См. раздел 12.1 КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ | |
•Гастроинтестинальная форма | •Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) | •Рентгенография желудочно- кишечного тракта •Эзофагогастро-дуоденоскопия •Сцинтиграфия желудка •Электрогастрография | |
•Урогенитальная форма | •Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) | •Урофлоу-метрия •УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) •УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена |
* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
Показатели периферической чувствительности
Методы диагностики состояния периферической чувствительности | Показатели периферической чувствительности |
Оценка вибрационной чувствительности •по градуированному камертону 128 Гц в разных возрастных группах: 21-40 лет 41-60 лет 61-71 год 72 года и старше •по биотезиометру | 5-8 ед. 4-8 ед. 3-8 ед. 2-8 ед. 10-25 В – умеренная нейропатия >25 В – выраженная нейропатия |
Оценка температурной чувствительности (ТипТерп, касание теплым/холодным предметом с разницей t не более 2Со | Не чувствует разницы температур – признак нейропатии |
Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г. | Чувствительность не нарушена, если пациент ощущает более 2 прикосновений из 3-х Чувствительность нарушена, если пациент чувствует менее 2 прикосновений из 3-х |
Оценка болевой чувствительности с помощью неврологической иглы | Чувствует более 2 покалываний из 3-х – нет снижения чувствительности, чувствует менее 2 покалываний из 3-х – чувствительность снижена |
Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц (УУР В, УДД 3).
Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации (УУР В, УДД 3).
Необходимо выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с диабетическими микроангиопатиями (УУР В, УДД 3).
Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:
Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы (при возможности).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. |
Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие полинейропатии у пациентов с СД 1 типа (УУР А, УДД 1) и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа (УУР В, УДД 2).
Медикаментозная терапия
Антиконвульсанты: | Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов | •Прегабалин (150–600 мг/сутки) •Габапентин (300–3600 мг/сутки) |
Антидепрессанты •селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | •Дулоксетин (60 -120 мг/сутки) |
Антидепрессанты: •трициклические антидепрессанты | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина | •Амитриптилин (25–150 мг/сутки) |
Опиаты | Блокада μ-опиоидных рецепторов | •Трамадол (100–400 мг/сутки) •Тапентадол (200–600 мг/сутки) |
Препараты местного действия | Местно-раздражающее | •Капсаицин |
Местно-обезболивающее | •Лидокаин |
ПРОФИЛАКТИКА
Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля |
12.1. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) – одна из форм диабетической автономной нейропатии, при которой происходит нарушение регуляции сердечной деятельности и тонуса сосудов вследствие повреждения нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды. |
КАН является независимым ФР сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых событий. Распространенность КАН у больных СД составляет 25%.
Факторы риска развития КАН
СД 1 типа | СД 2 типа |
•Высокие значения гликированного гемоглобина •Гипергликемия •Артериальная гипертензия •Дистальная диабетическая полинейропатия •Диабетическая ретинопатия | •Возраст •Длительность СД •Ожирение •Курение |
Стадии КАН
Клинические проявления КАН
Следует предпринять диагностический поиск других причин, которые могут вызывать схожие с КАН симптомы – сопутствующие заболевания, действие ряда лекарственных препаратов или их взаимодействие между собой (УУР С, УДД 5).
Дифференциальная диагностика при КАН
Симптом | Признаки | Другие состояния |
Тахикардия покоя | ЧСС более 100 ударов в минуту | анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, нарушения ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий и другие), дегидратация, надпочечниковая недостаточность, действие лекарственных препаратов (например, препараты содержащие симпатомиметики – бронхолитики для лечения бронхиальной астмы и комбинированные препараты для лечения простуды, содержащие эфедрин и псевдоэфедрин, некоторые БАД, имеющие в составе, например, алкалоиды эфедры и др), кофеина, алкоголя, никотина, ряда наркотических веществ (кокаин, амфетамин, метамфетамин и др). |
Ортоста-тическая гипотензия | снижение САД ≥ 20 или ДАД ≥ 10 мм рт.ст. | надпочечниковая недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови (острая кровопотеря, дегидратация), беременность и послеродовой период, сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, клапанные пороки сердца), употребление алкоголя, лекарственные препараты (антиадренэргические, антиангинальные, антиаритмические, антихолинэргические препараты, диуретики, иАПФ и БРА, седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты), наркотические средства. |
Диагностика КАН
Так называемые «прикроватные» тесты являются золотым стандартом диагностики КАН:
Название теста | Описание теста |
ЧСС в покое | ЧСС более 100 уд./мин характерно для КАН |
Вариация ЧСС | Мониторирование с помощью ЭКГ ЧСС в покое лежа при медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в минуту). Нормальные значения – разница более 15 уд./мин. Патологическая разница – менее 10 уд./мин. Нормальное соотношение интервалов R–R на выдохе к R–R на вдохе – более 1,17 у лиц 20–24 лет. С возрастом этот показатель снижается: возраст 25–29 - 1,15; 30–34 - 1,13; 35–39 - 1,12; 40–44 - 1,10; 45–49 - 1,08; 50–54 - 1,07; 55–59 - 1,06; 60–64 - 1,04; 65–69 - 1,03; 70–75 - 1,02 |
Реакция ЧСС в ответ на ортостатическую пробу | Во время продолжительного мониторирования ЭКГ интервалы R–R измеряются через 15 и 30 ударов сердца после вставания. В норме рефлекторную тахикардию сменяет брадикардия, а отношение 30:15 составляет более 1,03. При отношении 30:15 менее 1,0 диагностируется КАН |
Проба Вальсальвы | Во время мониторирования ЭКГ пациент в течение 15 с дует в мундштук, соединенный с монометром, поддерживая в нем давление 40 мм рт.ст. В норме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. Наиболее длинный интервал R–R после нагрузки делят на самый короткий R–R во время нагрузки, при этом высчитывается коэффициент Вальсальвы. Норма более 1,20. Показатель менее 1,20 говорит о наличии КАН Следует избегать при наличии пролиферативной ретинопатии вследствие риска кровоизлияний |
Реакция АД в ответ на ортостатическую пробу | АД измеряется в положении лежа, а затем спустя 3 мин после вставания. Снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт.ст. свидетельствует о КАН. Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение САД на 30 мм рт.ст. и/или ДАД на 15 мм рст.ст может считаться более подходящим критерием диагностики. |
Реакция диастолического АД в ответ на изометри ческую нагрузку (проба с динамометром) | Пациент сжимает ручной динамометр до максимального значения. Затем рукоятка сжимается на 30% от максимума и удерживается в течение 5 мин. В норме ДАД на другой руке повышается более, чем на 16 мм рт.ст. Повышение ДАД менее, чем на 10 мм рт.ст. говорит о КАН |
Два и более патологических (аномальных) результата тестов позволяют установить диагноз КАН.
Показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD) являются высокочувствительными маркерами состояния звеньев автономной нервной системы и позволяют выявить КАН на ранней доклинической стадии, однако применение данного метода требует соответствующего технического оснащения (УУР В, УДД 2).
Удлинение интервала QTc на ЭКГ ≥ 460 мс у женщин и ≥ 450 мс у мужчин - высокочувствительный, но низкоспецифичный признак в диагностике КАН, длительность интервала QT может меняться в зависимости от различных причин (электролитные нарушения, гипогликемия, гиперинсулинемия, прием ряда лекарственных препаратов), однако его значение может подтолкнуть врача к проведению дальнейшего обследования на выявление КАН.
Пациенты с СД 2 типа должны обследоваться на предмет выявления КАН сразу при постановке диагноза и далее 1 раз в год, а больные СД 1 типа – спустя 5 лет после начала заболевания и далее 1 раз в год (УУР В, УДД 2).
Профилактика КАН
В основе профилактики развития КАН лежит тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых ФР:
Ранний и тщательный контроль гликемии позволяет предотвратить или отсрочить развитие КАН и рекомендован пациентам с СД 1 типа (УУР А, УДД 1).
Для пациентов с СД 2 типа, помимо достижения оптимального гликемического контроля, рекомендовано оказывать влияние и на другие ФР и модификацию образа жизни (УУР В, УДД 2).
Лечение КАН
Применение различных терапевтических подходов, направленных на патогенез КАН, при развитии симптомов заболевания не привело к желаемому результату. Имеются данные о потенциальной пользе применения различных групп препаратов, однако на сегодняшний день их влияние на предотвращение прогрессирования КАН при развитии клинических проявлений не доказано.
Главным образом, в лечении КАН следует воздействовать на выраженные клинические проявления. КАН в этой стадии практически необратима, таким образом, лечение в основном носит симптоматический характер.
Рекомендовано применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов с целью коррекции тахикардии покоя при КАН (УУР А, УДД 1).
Лечение ортостатической гипотензии
Для практикующего врача лечение ОГ часто вызывает затруднения и требует применения комплексного подхода.
Комплексный подход в лечении ОГ
Тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых ФР | ||
Немедикаментозные методы | избегание провоцирующих ситуаций | резкая смена положения тела, резкое вставание |
физические упражнения и поощрение физической активности | детренированность усиливает проявления ОГ и ухудшает течение КАН | |
позиционные маневры перед вставанием | перекрещивание ног, сидение на корточках, сокращения мышц нижних конечностей и живота | |
употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний | в том числе рекомендуется «болюсное» питье перед вставанием с постели – подготовить заранее 480мл воды комнатной температуры, в течение 5 минут пациент выпивает, сколько может | |
соблюдение режима питания | избегать приема горячей пищи и напитков, больших порций | |
избегание приема ряда лекарственных средств, которые могут усиливать гипотензию | трициклические антидепрессанты, психотропные и противопаркинсонические препараты, миорелаксанты, средства для лечения эректильной дисфункции и другие | |
ношение компрессионного трикотажа | эластическое белье второго класса компрессии на всю длину ног и/или плотно прилегающий к животу и тазу пациента эластический пояс | |
Медикаментозная терапия | мидодрин (периферический селективный агонист альфа1-адренорецепторов) | в начальной дозе 2,5 мг 2–3 р/день с постепенным увеличением до максимальной дозы 10 мг 3 р/день. Назначается с рекомендацией пациенту больше сохранять положение стоя или сидя с целью минимизировать повышение артериального давления в положении лежа |
Флудрокортизон (минералокортикостероид) | начальная доза составляет 0,05 мг вечером с последующей титрацией до максимально допустимой суточной дозы 0,2 мг. Прием данного препарата также увеличивает риск развития артериальной гипертензии в положении лежа |
В качестве первого шага в лечении ОГ рекомендуется выбрать немедикаментозные методы (УУР А, УДД 2) и исключить другие причины ОГ (см. таблицу «Дифференциальная диагностика при КАН») (УУР А, УДД 1), а также пересмотреть лекарственную терапию сопутствующих заболеваний, при возможности избегать препаратов, провоцирующих постуральное снижение АД.
При сохранении выраженных симптомов ОГ после вышеуказанных мер следует рассмотреть возможность назначения медикаментозной терапии. Потенциальная польза от назначения препарата должна быть соотнесена с рисками терапии.
Медикаментозная терапия ОГ зачастую представляется затруднительной, поскольку непросто соблюсти баланс между понижением артериального давления при вставании и избеганием значимого повышения АД в положении лежа.
Симптоматическая терапия ОГ проводится мидодрином (УУР В, УДД 1) или флудрокортизоном (УУР В, УДД 2), а в случае резистентности к монотерапии – комбинацией данных препаратов (УУР В, УДД 1). При этом следует тщательно обдумать соотношение польза/риск назначения любой лекарственной терапии ОГ.
Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДНОАП) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологичским дефицитом. |
Клинические стадии стадии ДНОАП
Классификация ДНОАП на основании клинической картины, результатов МСКТ/МРТ (E.A.Chantelau, G.Grutzner, 2014)
Стадии/Фазы | Клиника | МСКТ/МРТ признаки |
Активная стадия Фаза 0 | Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций | Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя. Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок. |
Активная стадия Фаза 1 | Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация | Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей. |
Неактивная стадия Фаза 0 | Нет признаков воспаления, нет деформации | Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок. |
Неактивная стадия Фаза 1 | Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы | Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз. |
Группы риска
Этапность диагностики и лечения
Мероприятия | Кто выполняет |
Выявление групп риска | Эндокринолог |
Обязательные методы исследования | Эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы |
Определение клинической стадии нейроостеоартропатии | Эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы |
Лечение и динамическое наблюдение | Эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы |
Диагностика
Стадия нейроостео-артропатии | Клинические проявления | Методы | |
Обязательные | Дополнительные | ||
Острая | Проявления диабетической нейропатии (см. выше) | ||
•При осмотре – отек и гиперемия пораженной стопы, локальная гипертермия | Инфракрасная термометрия пораженной и непораженной конечности (градиент температуры >2оС свидетельствует об острой стадии ДНОАП) | МРТ пораженного участка конечности (выявление отека костного мозга в зоне пораженного сустава) | |
Хроническая | •При осмотре – характерная деформация стопы и/или голеностоп-ного сустава | Рентгенография пораженного участка конечности в прямой и боковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гиперостозы, вывихи и подвывихи суставов, фрагментация костных структур) | МСКТ пораженного участка конечности |
Принципы лечения ДНОАП
Лечение острой стадии ДНОАП
Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза (УУР В, УДД 3). |
В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДНОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат)
Лечение хронической стадии ДНОАП:
Профилактика ДНОАП:
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. |
ГРУППЫ РИСКА СДС
КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)
Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner)
Степень | Проявления |
0 | Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |
1 | Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |
2 | Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |
3 | Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита |
4 | Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
5 | Гангрена всей стопы |
ДИАГНОСТИКА
•Сбор анамнеза •Осмотр нижних конечностей •Оценка неврологического статуса •Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей •Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях •Бактериологическое исследование тканей раны |
Анамнез
Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
Длительное течение СД | Артериальная гипертензия и/или дислипидемия |
Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок | Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний |
Злоупотребление алкоголем | Курение |
Осмотр нижних конечностей
Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины |
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов | Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер |
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон | Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | Акральные некрозы, резко болезненные |
Субъективная симптоматика отсутствует | Перемежающаяся хромота* |
* У больных с диабетической нейропатией может отсутствовать.
При осмотре раны следует учитывать:
длина и ширина
площадь
глубина
объём
струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости)
оценить цвет и консистенцию
процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани
количество (+, ++, +++)
цвет
вязкость
наличие гнойного отделяемого
приподнятый край
гиперкератоз
карманы (глубина, длина)
мацерация
гиперемия
отёк
Оценка неврологического статуса
См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.
Оценка состояния артериального кровотока (см. раздел 10.3)
Алгоритм местного лечения ран при СДС (адаптировано Frykberg & Banks, 2016)
Критический интервал после начала лечения составляет 4 недели, когда уменьшение площади раны менее, чем на 50% указывает на маловероятное заживление раневого дефекта.
ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ:
Хирургическая обработка в условиях перевязочного кабинета является важным аспектом лечения ран и направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны. В ряде случаев для ускорения очищения раны могут быть использованы повязки, стимулирующие аутолиз. Обработка раневых дефектов может быть допустима только после разрешения критической ишемии.
При промывании раны рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных.
Контроль уровня экссудата является важным компонентом в лечении ран и играет определяющую роль в выборе перевязочного средства. Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны. Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране (УУР А, УДД 3), контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев (УУР А, УДД 1). Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности.
Для разгрузки могут быть использованы:
кресло-каталка
индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) - золотой стандарт для лечения нейропатической формы СДС
разгрузочный полубашмак
пневмоортез (AirCast), тутор
специализированные ячеистые стельки
волкеры
Несъемные устройства демонстрируют более высокие показатели заживления, чем съемные устройства.
Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Адъювантная терапия может включать в себя использование генноинженерных аналогов кожи, местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс или терапию стволовыми плюрипотентными клетками, использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением. В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе эпидермального ростового фактора (УУР С, УДД 3). Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с критической ишемией конечности (TcpO2 <30 мм рт. ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы (УУР В, УДД 1).
Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков:
местный отёк или уплотнение тканей
локальная гиперемия
повышенная чувствительность или боль
локальная гипертермия
гнойное отделяемое
Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. Около 50% пациентов с СДС могут не иметь клинических признаков инфекции. В таких случаях распознать наличие инфицированной раны можно, опираясь на следующие косвенные признаки:
увеличение количества раневого экссудата
рыхлая, бледная грануляционная ткань
рыхлые «подрытые» края раны
неприятный запах
Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование (УУР А, УДД 1). Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (УУР В, УДД 1). Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.
Выделяют следующие степени тяжести раневой инфекции при СДС [IWGDF, 2003]:
Температура тела более 38 или менее 36 градусов
ЧСС > 90 уд/мин
Одышка (ЧДД > 20 в мин)
PaCO2 (парциальное давление CO2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст.
Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов)
Принципы назначения антибактериальной терапии
Тяжесть инфекции | Сопутствующие факторы | Обычные возбудители | Потенциальная эмпирическая антибактериальная терапия |
Легкая | Без осложнений | ГПК | S-S pen; цеф 1-го поколения |
Аллергия или непереносимость β-лактамов | ГОП | Клиндамицин; ФХ; Т/S; макролид; докси | |
Недавно проведенная антибактериальная терапия | ГПК + ГОП | β-L-ase 1; Т/S; докси; макролид; ФХ | |
Высокий риск МРЗС | МРЗС | Линезолид; Т/S; докси; макролид; ФХ | |
Средняя и тяжелая | Без осложнений | ГПК ± ГОП | β-L-ase 1; цеф 2/3 поколения |
Недавно проведенная антибактериальная терапия | ГПК ± ГОП | β-L-ase 2; цеф 3 поколения, карбапенемы 1 группы (зависит от прежней терапии, нужна консультация клинического фармаклога) | |
Размягчение (мацерация) язвенного дефекта | ГОП, включая Pseudomonas | β-L-ase 2; S-S pen + цефтазидим, S-S pen + Cipro, карбапенемы 2 группы. | |
Ишемия конечности/ некроз/газообразование | ГПК ± ГОП ± анаэробы | β-L-ase 1 или 2; карбапенем 1 или 2 группы; цеф 2/3 поколения + клиндамицин + метронидазол. | |
Факторы риска МРЗС | МРЗС | Рассмотреть добавление или заменить на: гликопептиды; линезолид; даптомицин; фузидиевая к-та; T/S (± rif); докси; ФХ | |
Факторы риска резистентных ГОП | ESBL | Карбапенемы, ФХ, аминогликозид, колистин |
Примечания: ГПК – грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки); ГОП – грамотрицательные палочки; МРЗС- метициллинрезистетный золотистый стафилококк; ESBL – организм, продуцирующий бета-лактамазу расширенного спектра; S-S pen полусинтетический пенициллиназоустойчивый пенициллин; β-L-ase – ингибитор β-лактама, β-лактамазы; β-L-ase 1 - амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; β-L-ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S - триметоприм/сульфаметоксазол; T/S (± rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицин200 (в настоящее время мы считаем, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)).
При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией
При наличии критической ишемии, угрожающей потерей конечности, показано проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) (см. раздел 10.3).
Отек нижних конечностей может увеличить риск повреждения кожи от повязок, пластырей или фиксаторов. Причина отечного синдрома должна быть верифицирована (например, венозная недостаточность или лимфедема, сердечная или дыхательная недостаточность, заболевания почек) и вовремя скорректирована. Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности. Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств.
Современные средства закрытия ран
Категория | Характеристики |
Влажные марлевые салфетки | Салфетки, смоченные физиологическим или гипертоническим раствором. При длительном использовании вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи |
Нетканные абсорбирующие композиционные повязки | Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу. |
Пленки | Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране. |
Пены | Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки. |
Гидроколлоиды | В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит от толщины повязки. Плотно фиксируются к коже, непроницаемы для воздуха и воды. |
Гидрогели | Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с эксудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью |
Аморфные гидрогели | Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддержать влажность раны. |
Альгинаты | Нетканная повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель |
Комбинация гидрогелей и гидрополимеров | Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны |
Повязки, содержащие антибиотики и антисепктики | Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты |
Комбинированные и импрегнированные повязки | Марлевые и нетканные повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками |
Коллагенсодержащие повязки | Повязки на основе свинного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината |
ПРОФИЛАКТИКА
* Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС
Категория риска | Характеристика | Частота визитов |
Низкий | нет нейропатии | 1 раз в год |
Умеренный | есть нарушение чувствительности | 1 раз в 6 месяцев |
Высокий | есть нарушение чувствительности в сочетании с признаками нарушения магистрального кровотока и/или деформациями стоп | 1 раз в 3 месяца |
Очень высокий | язвы и ампутации в анамнезе | 1 раз в 1-3 месяца |
Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018)
Категории АД | САД (мм рт. ст.) | ДАД (мм рт. ст.) | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120–129 | и/или | 80–84 |
Высокое нормальное | 130–139 | и/или | 85–89 |
АГ 1-й степени | 140–159 | и/или | 90–99 |
АГ 2-й степени | 160–179 | и/или | 100–109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная систолическая АГ | ≥ 140 | и | < 90 |
Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.
Примечания:
Диагностика АГ (EHS/ESC 2018, ACC/AHA 2017)
Клиническое измерение АД по методу Короткова офисное и домашнее | Правила измерения: •После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения •В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба) •Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт. ст. •Скорость снижения давления в манжетке – не более 2 мм рт. ст. в сек. •Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт.ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений. •При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой •С целью диагностики ортостатической гипотензии у пациентов с СД рекомендовано измерять АД через 2 минуты пребывания в вертикальном положении. Снижение САД более 20 мм рт.ст. или ДАД более 10 мм рт. ст. через 2 минуты после пребывания в положении стоя свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии. | |
Суточное мониторирование АД | Целесообразно назначать при •высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ •существенной разнице офисного и домашнего АД •подозрении на АГ «белого халата» •значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача •резистентной к терапии АГ •эпизодах гипотензии •для оценки «диппинга» - степени снижения ночного АД В норме отмечается снижение ночного АД. Степень снижения ночного АД характеризует суточный индекс. Суточный индекс (СИ)=(дневное АД-ночное АД)·100%Дневное АД | |
Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ: | ||
•«Диппер» 10-20 % | благоприятный прогноз. | |
•«Нон-диппер» < 10 % •«Найт-пикер» < 0 % •«Овер-диппер» > 20 % | неблагоприятный прогноз: риск сердечно-сосудистых осложнений, риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга | |
•для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД. |
Сокращения: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление.
Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC 2018)
Категории | САД (мм рт. ст.) | ДАД (мм рт. ст.) | |
Офисное АД | ≥140 | и/или | ≥90 |
Амбулаторное АД | |||
•Дневное (бодрствование) •Ночное (сон) •Суточное | ≥135 | и/или | ≥85 |
≥120 | и/или | ≥70 | |
≥130 | и/или | ≥80 | |
Домашнее АД | ≥130 | и/или | ≥85 |
Сокращения: АГ- артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление
Стратегия лечения АГ при СД
Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)
Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД
Сокращения: АГ - артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД тиазидный диуретик; ТПД- тиазидоподобный диуретик; АК - антагонист кальция; ББ - бета-блокатор; АБ - альфа-блокатор; ИБС- ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление.
Примечания:
1 При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 начинать с более низких доз, контроль СКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы.
2 При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид)
3 При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не рекомендовано назначать агонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) - высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми
4 Шаг 3 - лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить в специализированном стационаре.
Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)
Возраст | Систолическое АД, мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
18 – 65 лет | ≥ 120 и < 130 (УУР А, УДД 1) | ≥ 70 и < 80 (УУР А, УДД 1) |
> 65 лет | ≥ 130 и < 140 (УУР А, УДД 1) |
Характеристика антигипертензивных препаратов
Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
Диуретики
Антагонисты кальция (АК)
Бета-блокаторы (ББ)
Препараты 4-й линии в лечении АГ
Альфа-блокаторы (АБ)
Препараты центрального действия
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода
Риск для матери с СД | Риск для плода/ребенка |
•Прогрессирование сосудистых осложнений •Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза •Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие) •Материнская смертность | •Перинатальная смертность •Врожденные пороки развития •Неонатальные осложнения •Родовой травматизм •Риск развития СД 1 типа в течение жизни: около 2 % – при СД 1 типа у матери около 6 % – при СД 1 типа у отца 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей |
Планирование беременности
Зачатие нежелательно при:
•уровне HbA1c > 7,0 %; •уровне креатинина плазмы > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией; •пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС; •ИБС; •неконтролируемая АГ (АД ≥ 130/80 мм рт ст на фоне разрешенной во время беременности гипотензивной терапии); •тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии; •наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. |
При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности (УУР А, УДД 1):
глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л (УУР С, УДД 3);
глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л (УУР С, УДД 3);
HbA1c < 6,0% (УУР В, УДД 2).
Ведение беременности
Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч (УУР В, УДД 2).
Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л (УДД 2, УУР С).
Цели гликемического контроля:
глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л (УУР А, УДД 2);
глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л (УУР А, УДД 2);
HbA1c < 6,0 % (УУР А, УДД 2).
Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).
При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар.
Риск развития гипогликемических состояний увеличивается:
Риск кетоацидоза во время беременности увеличивается в следующих ситуациях:
Помповая инсулинотерапия
Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, перевод не позднее 12-13 недели беременности, при условии наличия персонала, имеющего опыт ведения больных с использованием данного метода лечения.
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности.
Антигипертензивная терапия во время беременности
- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) (УУР В, УДД 2).
- β1-селективные адреноблокаторы (метопролол) (УУР В, УДД 2).
- Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность) (УДД 2; УУР В).
Ведение родов при СД 1 типа
Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути
Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения
При экстренном родоразрешении
Ведение послеродового периода
Грудное вскармливание
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД. |
Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа:
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
ГСД, при первичном обращении | |
Глюкоза венозной плазмы1 | ммоль/л |
Натощак | ≥ 5,1, но < 7,0 |
ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы на 24 – 28 неделе беременности | |
Глюкоза венозной плазмы2 | ммоль/л |
Натощак | ≥ 5,1, но < 7,0 |
Через 1 ч | ≥ 10,0 |
Через 2 ч | ≥ 8,5, но < 11,1 |
1Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных1 | |
Глюкоза венозной плазмы натощак | ≥ 7,0 ммоль/л |
Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы | ≥ 11,1 ммоль/л |
HbA1c2 | ≥ 6,5 % |
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии | ≥ 11,1 ммоль/л |
1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т. д.
2 Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.
Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности
ЛЕЧЕНИЕ
Стартовые дозы инсулинов
При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД - за 40-60 минут до еды.
При повышении гликемии натощак выше целевого уровня - инициация терапии инсулином длительного/средней продолжительности действия. Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 - 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).
При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше.
При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевой уровень менее 6,7 ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии.
Ведение родов при ГСД
Тактика после родов при ГСД
Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции
(ВОЗ, Пятое издание, 2015 г.)
Классификация категорий и использование шкал категорий на практике
Категория | Описание |
1 | Состояние/заболевание, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. |
2 | Состояние/заболевание, при котором ожидаемая польза от применяемого метода контрацепции в целом превосходит теоретические и доказанные риски |
3 | Состояние/заболевание, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции |
4 | Состояние/заболевание, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано |
Категория | Клиническое обследование проведено в полном объеме | Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным |
1 | Использование метода допускается при любых обстоятельствах | Да (метод допускается использовать) |
2 | В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода | |
3 | Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента | Нет (использовать метод не рекомендуется) |
4 | Использование метода абсолютно противопоказано |
Категория | Примечания | |
A | Операция возможна | Нет никаких причин медицинского характера, заставляющих отказать в стерилизации |
C | Операцию можно провести, но с осторожностью | Операцию выполняют в плановом порядке, но с более тщательной подготовкой, принятием определенных мер предосторожности и проведением консультаций |
D | Операцию следует отложить | Операцию откладывают до тех пор, пока не будет уточнен диагноз, проведено лечение или пока состояние больного не изменится. На некоторое время можно предложить другой метод контрацепции |
S | Необходимы особые условия | Операция возможна только при достаточном опыте хирурга и прочего персонала и хорошей оснащенности медицинского учреждения (в том числе наличии оборудования для общей анестезии). Следует определиться с наиболее подходящими для пациента методикой операции и методом обезболивания. Если пациенту необходимы дополнительные консультации или операция откладывается по иным причинам, на некоторое время можно предложить другой метод контрацепции. |
Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки
Гестационный СД в анамнезе | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | нд | нд | нд | 1 | 1 | 1 | A |
СД 1 типа БЕЗ сосудистых осложнений | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | нд | нд | нд | 1 | 2 | 1 | C |
СД 2 типа БЕЗ сосудистых осложнений | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | нд | нд | нд | 1 | 2 | 1 | C |
СД в сочетании с нейропатией/ретинопатией/нефропатией | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 2 | 3 | 2 | нд | нд | нд | 1 | 2 | 1 | S |
СД продолжительно-стью более 20 лет либо наличие макрососудистых осложнений | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 2 | 3 | 2 | нд | нд | нд | 1 | 2 | 1 | S |
Примечания: КОК – комбинированные оральные контрацептивы; КГКП – комбинированные гормональные контрацептивные пластыри; КГКВК – комбинированное гормональное контрацептивное вагинальное кольцо; КГИК – комбинированный гормональный инъекционный контрацептив; ППП – пероральные прогестагенные препараты; МПАД – медроксипрогестерона ацетата депо; НЭСЭ – норэтистерона энантат в инъекционной форме; ЛНГ/ЭТ – имплант, содержащий левоноргестрел или этоногестрел; КОКЭ – КОК для экстренной контрацепции; ЛНГЭ – левоноргестрел для экстренной контрацепции; УА – улипристала ацетат для экстренной контрацепции; нд – нет данных; Cu-ВМС – медь-содержащее внутриматочное средство; ЛНГ-ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная контрацептивная система; БМ – барьерные методы контрацепции (презервативы, спермициды, диафрагмы); ХС – хирургическая стерилизация.
Выбор метода контрацепции
Состояние здоровья женщины с СД | Метод контрацепции | |
Таблетированные препараты | Механические, местные | |
Больные СД 1 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений | •Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом, идентичным эндогенному); •Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2); •КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК (УУР В, УДД 2). | •Вагинальные гормональные контрацептивы – «НоваРинг» •Внутриматочная контрацепция (безусые Cu- ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») (УУР А, УДД 1) |
Больные СД 2 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений | •Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом идентичным эндогенному) (УУР В, УДД 2); •Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол, идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2); •Джес Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг), Джес во флекс-картридже (УУР В, УДД 1); •Ярина Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг); •КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК, чистые прогестагены, содержащие 15 – 30 мкг этинилэстрадиола) (УУР В, УДД 2). | |
Больные СД 2 типа с гипертриглицери-демией и нарушениями функции печени | Не показаны | •ЛНГ – ВМС –«Мирена» |
Больные СД 1 типа и СД 2 типа, не достигшие целей гликемического контроля и/или с выраженными сосудистыми осложнениями | Не показаны КОК (УУР В, УДД 3) и чистые прогестагены (УУР В, УДД 2). | •Механические (безусые Cu-ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») и химические (спринцевания, пасты) |
Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания | Не показаны | •ЛНГ – ВМС «Мирена»; Добровольная хирургическая стерилизация |
Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:
Негормональные методы контрацепции у больных СД
В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции:
19.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА
Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (Адапт. ISPAD 2018)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) | Натощак / перед едой | 4,0-7,0 |
Через 2 часа после еды | 5,0-10,0 | |
На ночь / ночью | 4,4-7,8 | |
НbА1с1 (%) | <7,02 |
1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%
2 Целевые уровни глюкозы крови и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента:
Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются:
Рекомендации по мониторингу контроля углеводного обмена (ISPAD, 2018)
Рекомендации по питанию
Суточное количество ХЕ индивидуально, зависит от возраста и пола ребенка, с учетом индекса массы тела, образа жизни (ниже представлены средние значения):
У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту.
Потребность в инсулине в детском возрасте
Возрастной период | Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела |
Фаза частичной ремиссии | менее 0,5 |
Препубертатный | 0,7 – 1,0 |
Пубертатный | 1,2 - 2,0 |
Особенности диабетического кетоацидоза у детей и подростков
Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если для этого имеются географические ограничения, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА.
Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. По необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейшую норму приема жидкости, включая обеспечение дневной потребности в жидкости, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч.
Норма приема жидкости обычно не должна превышать дневную норму при поддержании более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет:
Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/кг/ч, при весе ребенка 11–20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/ сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% – в течение остальных 16 ч.
Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ед/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций.
Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы.
Калий. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо задержать возмещающую терапию калия до тех пор, пока не появится диурез. В противном случае, начинают с концентрации калия 40 ммоль/л для пациентов, получающих жидкость в объеме более 10 мл/кг/ч.
Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни.
Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5–0,9%, показатель смертности – 21–24%. Редко проявляется позже подросткового возраста. Возможные ФР развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА:
Признаки и симптомы отека головного мозга
Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие.
Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков
Скрининг на диабетические осложнения
Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР А, УДД 2).
Нефропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 2).
Нейропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 3).
Макроангиопатия – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 2 года с возраста 11 лет (УУР В, УДД 3), АД – ежегодно (УУР В, УДД 2).
При появлении микроальбуминурии – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче:
Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия
19.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД
Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») могут составлять до 10 % всех случаев СД у детей и подростков:
Возможность других типов СД следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с СД 1 типа в следующих случаях (УУР В, УДД 2):
Алгоритм дифференциальной диагностики СД у детей и подростков
СД 2 типа
•Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста. •В 90 % случаев развивается на фоне ожирения. •Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте. |
Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков
Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:
Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют исключения СД 2 типа.
СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков:
Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня глюкозы плазмы (ГП) натощак и в ходе ПГТТ:
Параметр оценки | Формула расчета | Норма |
Индекс HOMA | (ИРИ баз. · ГП баз.) / 22,5 | < 3,4 |
Индекс Caro | ГП баз. / ИРИ баз. | > 0,3 |
Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ): | 10 000 / (ИРИ баз. · ГП баз. · ИРИ ср. · ГП ср.)-½ | > 3,4 |
Скрининг детей на СД 2 типа
Частота | Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста |
Группы риска, в которых проводится скрининг | –Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили) –Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства –Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа |
Метод | Определение глюкозы плазмы натощак, при необходимости – ПГТТ |
Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков
Лечение СД 2 типа у детей и подростков
Цели гликемического контроля | Не отличаются от таковых при СД 1 типа (см. раздел 19.1) |
Методы | – Гипокалорийная диета, физические нагрузки – Метформин (не более 2000 мг в сутки) – Препараты сульфонилмочевины – Инсулин |
Мониторинг углеводного обмена
Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения
Моногенные формы СД
СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)
Характеристики:
MODY должен быть заподозрен:
– у не страдающих ожирением пациентов;
– при развитии СД до 25 лет;
– при наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях.
MODY представляет собой моногенную форму СД или нарушения углеводного обмена, которая характеризуется ранним началом, аутосомно-доминантным способом наследования, мягким, в большинстве случаем, течением, и, как правило, первичным дефектом функции β-клеток поджелудочной железы. К настоящему времени идентифицировано более 14 генов MODY, которые не описывают все случаи, клинически похожие на MODY. Таким образом, существуют еще неизвестные гены, приводящие к развитию MODY, и их еще предстоит идентифицировать. Мутации в генах GCK (MODY2), HNF1A (MODY3), HNF4A (MODY1) являются наиболее частыми причинами MODY.
Жалобы при GCK-MODY обычно отсутствуют, диагностика случайная, заболевание проявляется как умеренная гипергликемия натощак (от 6,1 до 8,0 ммоль/л, HbA1c в диапазоне от 5,8 до 7,6%, которые могут выявляться с рождения, в дальнейшем отмечается небольшое прогрессирование заболевания. Выраженная гипергликемия и микрососудистые осложнения встречаются крайне редко. Терапия в основном заключается в соблюдении диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, а также достаточных физических нагрузках. Осложнения СД развиваются крайне редко, поэтому медикаментозная терапия назначается в 6-12% случаев, как правило, в пожилом возрасте в связи с невозможностью соблюдать активный образ жизни. Терапия необходима во время беременности в связи с возможным развитием диабетической фетопатии у плода.
Пациенты с мутацией HNF-1α (MODY3) обычно имеют нормогликемию до подросткового возраста. Характерно развитие глюкозурии еще до нарушения углеводного обмена, что связано со снижением реабсорбции глюкозы в почках. В дальнейшем появляется постпрандиальная гипергликемия. При проведении ПГТТ уровень глюкозы плазмы через 2 часа может быть 12,0 ммоль/л и выше, даже если уровень глюкозы плазмы натощак был в пределах нормы. Описаны единичные случаи развития кетоацидоза во взрослом возрасте. Риски микрососудистых и макрососудистых осложнений сходны с таковыми при СД 1 и 2 типов. Для лечения в первую очередь используются препараты сульфонилмочевины (ПСМ), что обусловлено их высокой чувствительностью к данной терапии. Причем пациенты могут безопасно переходить с инсулинотерапии на ПСМ. Через 25-35 лет от манифестации заболевания большинство пациентов вынуждено переходить на инсулинотерапию в связи с прогрессирующей недостаточностью бета-клеток.
Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа, моногенным СД и другими формами СД имеет принципиальное значение для выбора соответствующего патогенетического метода терапии, особенностей обучения, прогноза течения заболевания. Диагностические инструменты, которые могут помочь в подтверждении типа СД, если диагноз неясен, включают в себя:
Ассоциированные с СД 1 типа аутоантитела: антитела к глютаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозинфосфатазе (IA2); инсулиновые аутоантитела (IAA); и специфические для бета-клеток аутоантитела к транспортеру 8 цинка (ZnT8А). Наличие одного из этих антител подтверждает диагноз СД 1 типа (УУР А, УДД 1).
Молекулярно-генетическое исследование может помочь в верификации диагноза и выборе метода терапии у детей, подозрительных на наличие моногенного СД (УУР В, УДД 2).
Неонатальный СД (НСД)
СД, диагностируемый в первые 6 мес. жизни. Характеризуется выраженной клинической и генетической гетерогенностью. |
Варианты НСД
При НСД обнаруживается множество мутаций генов, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в генах KCNI11 и АВСС8, кодирующих Kir 6.2 и SUR1-субъединицы АТФ-зависимых калиевых каналов, поскольку до 90 % пациентов с этими мутациями могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД.
НСД вероятен в следующих случаях:
Наиболее часто встречающиеся генетические синдромы, связанные с СД
Вольфрама | АРН WES1 | 6 лет (5–8) | Да | Низкий | Атрофия диска зрительного нерва, тугоухость, несахарный диабет, поражение мочевыделительной системы и ЦНС |
Роджерса | АРН SLC19A2 | Да. В начале заболев. – чувств. к тиамину | Низкий | Мегалобластическая анемия, сенсорная глухота | |
MODY5 | АДН HNF-1В | После 10 лет | Да | Умеренно снижен | Поликистоз почек, аномалии внутренних половых органов, ранняя недиабетическая протеинурия |
Лепречаунизм | АДН Инсулин. рецептора | Врожденный | Да | Очень высокий | Измененные черты лица, большие гениталии, низкий вес и рост, Acantosis nigricans, редко выживают до 6 мес. |
Рабсона – Мендел- холла | АДН Инсулин. рецептора | Врожденный | Да | Очень высокий | Выраженная задержка роста, ненормальное расположение зубов, Acanthosis nigricans, СПЯ |
Инсулинорезистентность, тип А | АДН Инсулин. рецептора | Подростковый | Да | Очень высокий | Инсулинорезистентность без избытка массы тела, Acanthosis nigricans, СПЯ |
Липодистрофия | Генерализованная – BSCL2, AGPAT2 (АРН), парциальная – LMNA, PPARG и др. (АДН) | Любой | Да. На ранних стадиях может быть эффективен метформин | Высокий | Потеря ПЖК, акромегалоидные черты, пупочная грыжа, acanthosis nigricans, гирсутизм, гепатомегалия, дислипидемия, панкреатиты, нарушения менструального цикла и поликистозные яичники |
Альстрема | АРН ALSM 1 | После 10 лет | Эффективен метформин | От высокого до очень высокого | Ожирение, светобоязнь, дистрофия сетчатки – до 1 года, тугоухость, может быть острая кардиомиопатия |
Примечания: АРН – аутосомно-рецессивное наследование; АДН – аутосомно-доминантное наследование; ЦНС – центральная нервная система; СПЯ – синдром поликистоза яичников; ПЖК – подкожно-жировая клетчатка.
Благодаря успехам молекулярной генетики были идентифицированы гены, связанные со многими клиническими подгруппами СД. Это объясняет клиническую гетерогенность течения заболевания, сроков диагностики, например, неонатальный СД и MODY. В настоящее время для диагностики моногенных форм СД используются молекулярно-генетические исследования, что дает возможность точно верифицировать заболевание и лечение детей с СД. В связи с высокой стоимостью таких исследований их следует применять для диагностики больных, клиника которых дает основание подозревать моногенную форму СД.
19.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них.
Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа
Родственная связь по отношению к пробанду с СД | Риск |
Один сибс Два сибса Потомки отцов с СД Потомки матерей с СД Потомки двух больных СД родителей Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы | 5 % 10–12 % 6 % 2 % 30 – 35 % 30–50 % 5 % |
Ступенчатый комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-мета- болических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90 %.
19.4. ПЕРЕХОД ПАЦИЕНТА С СД ИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВО ВЗРОСЛУЮ МЕДИЦИНСКУЮ СЛУЖБУ
Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату. В подростковом возрасте начинается период формирования независимого взрослого, и это может приводить как к успеху, так и к неудачам и ошибкам. Должен быть рассмотрен запланированный, целенаправленный переход подростка или молодого человека с хроническим заболеванием из медицинской системы, ориентированной на лечение детей (и семей), в медицинскую систему здравоохранения, ориентированную на помощь взрослым (УУР С, УДД 3). Обеспечение плавного перехода от педиатрической медицинской помощи к медицинской помощи взрослым должно происходить в наиболее подходящее время (УУР С, УДД 5). Официально переход из педиатрической и подростковой медицинской службы в Российской Федерации происходит в 18 лет.
Необходимо обеспечить помощь родителям с учетом изменений их роли от полной ответственности за ребенка до постепенного перехода к самостоятельному ведению заболевания самим молодым человеком.
Есть потенциальная опасность, что при переходе во взрослую сеть молодые люди могут быть потеряны для наблюдения и прекратят регулярно посещать специализированные службы. Это с большой вероятностью приводит к плохой приверженности терапии и повышению риска острых и хронических осложнений СД, включая увеличение смертности.
Для успешного перехода в систему здравоохранения взрослых необходимо рассмотреть следующие шаги:
Успешный переход от педиатрической к взрослой службе может иметь такое же большое значение для качества жизни молодых людей, как и специфическое лечение СД.
Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.
Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет.
Диагностика
•Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2)*. |
* У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов.
Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста
•Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) •Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД •Множественная коморбидная патология |
•Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных •Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии •Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом |
•Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность •Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.) |
Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:
Функциональные категории пожилых больных СД
Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи.
Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).
Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.
Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов - с синдромом старческой астении и с деменцией.
Подкатегория А:
Старческая астения - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения - возраст-ассоциированная мышечная атрофия.
Подкатегория В:
Деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций – памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т.д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными.
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.
Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c1 (УУР А, УДД 2)
Категории пациентов Клинические характеристики/ риски | Пожилой возраст | |||
Функционально независимые | Функционально зависимые | |||
Без старческой астении и/или деменции | Старческая астения и/или деменция | Завершающий этап жизни | ||
Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний2 и/или риска тяжелой гипогликемии3 | < 7,5% | < 8,0% | < 8,5% | Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии |
Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии | < 8,0% | |||
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими |
1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
2 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
3 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.
Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Особенности питания
•Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении •Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище. |
Особенности физической активности
•Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. •Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. |
Медикаментозная терапия
У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
•В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа (см. разделы 6.1.3-6.1.6). •Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа: минимальный риск гипогликемии (УУР А, УДД 2); отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности; отсутствие взаимодействия с другими препаратами; удобство применения. •Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата (УУР А, УДД 2). В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов. •Предпочтение имеют препараты из группы иДПП-4 как обладающие наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможности применения при любой стадии ХБП. •Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения: прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты. глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012). •иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ и ХСН, однако у пожилых пациентов применяются с осторожностью (имеют инструкционные ограничения по возрасту). Следует учитывать риск развития гиповолемии и ортостатической гипотензии. •арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ), однако у части больных снижение массы тела может быть нежелательно. •ТЗД не показаны (УУР А, УДД 2). Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН. •Акарбоза обладает весьма скромным сахароснижающим эффектом и ассоциирована с низкой приверженностью к лечению из-за гастроинтестинальных побочных эффектов. •Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. раздел 6.1.7): начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина). интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина). |
Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведен депрескрайбинг (деинтенсификация, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Депрескрайбинг может быть осуществлен посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.
Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%. Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона (УУР В, УДД 3). Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра. Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого составляет 243 пмоль/л (УУР А, УДД 2). При уровне гликированного гемоглобина более 8% следует сначала достичь улучшения углеводного обмена, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) (УУР С, УДД 5). Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа (УУР В, УДД 2).
Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия (УУР С, УДД 5). В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия (УУР А, УДД 1). На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, особенно у пациентов с ФР (УУР В, УДД 3). Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана УУР А, УДД 2). Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии (УУР С, УДД 5).
Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 3-12 месяцев (УУР А, УДД 2). Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД (УУР А, УДД 2).
Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 35 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно (УУР А, УДД 2).
СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ
В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
Осложнение | Причины и провоцирующие факторы |
Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА | Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса |
Раневые и системные инфекции | Снижение иммунитета при гипергликемии |
Инфаркт миокарда | Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония |
Застойная сердечная недостаточность | Кардиомиопатия, перегрузка жидкостью |
Тромбоэмболии | Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы |
Артериальная гипотензия | Диабетическая автономная нейропатия |
Почечная недостаточность | Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия |
Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота | Диабетическая автономная нейропатия |
Атония мочевого пузыря | Диабетическая автономная нейропатия |
Гемофтальм | Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов |
Гипогликемия | Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия |
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана.
Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии
Управление гликемией в периоперационном периоде
Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе 8.1).
Плановые операции
а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):
Терапия до операции | Если ужинать можно | Если ужинать нельзя |
Вечером ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия | Обычная доза ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия | Обычная доза инсулина продленного действия |
Вечером только инсулин продленного действия | Обычная доза инсулина продленного действия | Дозу инсулина продленного действия уменьшают на 20–50 % |
Препараты сульфонилмочевины или глиниды | Прием в обычной дозе | Уменьшение дозы вдвое |
Другие ПССП | Отменяют, при необходимости назначают инсулин | Отменяют, при необходимости назначают инсулин |
Терапия до операции | Терапия в периоперационном периоде |
Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры | |
Диета | Определять уровень ГП каждые 3–4 часа |
ПССП | Определять уровень ГП каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи (при условии уровня ГП целевом диапазоне) |
Инсулин | До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции – инфузия 5 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно |
Средние оперативные вмешательства | |
Диета | В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП каждые 2–3 ч |
ПССП | В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи |
Инсулин | До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия: – вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД 1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия – вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее) |
Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием | |
Диета | Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, инсулин иметь наготове |
ПССП или инсулин | До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при средних оперативных вмешательствах |
При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ (УУР А, УДД 1). |
Алгоритм НВИИ
Группы больных СД | Начальная скорость инфузии инсулина | ||
Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии | Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии | Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз | |
Взрослые | 0,5 – 1 ед/ч | 2 – 3 ед/ч | 0,1 ед/кг массы тела в час (но не более 15 ед в час) |
Дети и подростки | 0,3 – 0,4 ед/ч | 0,5 – 1 ед/ч | 0,05 – 0,1 ед /кг массы тела в час |
Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина (УУР А, УДД 1)*
Алгоритм 1 | Алгоритм 2 | Алгоритм 3 | Алгоритм 4 | ||||
ГП, ммоль/л | ед/ч | ГП, ммоль/л | ед/ч | ГП, ммоль/л | ед/ч | ГП, ммоль/л | ед/ч |
< 3,9 | Не вводить | < 3,9 | Не вводить | < 3,9 | Не вводить | < 3,9 | Не вводить |
3,9 – 6,1 | 0,2 | 3,9 – 6,1 | 0,5 | 3,9 – 6,1 | 1 | 3,9 – 6,1 | 1,5 |
6,2 – 6,6 | 0,5 | 6,2 – 6,6 | 1 | 6,2 – 6,6 | 2 | 6,2 – 6,6 | 3 |
6,7 – 8,3 | 1 | 6,7 – 8,3 | 1,5 | 6,7 – 8,3 | 3 | 6,7 – 8,3 | 5 |
8,4 – 9,9 | 1,5 | 8,4 – 9,9 | 2 | 8,4 – 9,9 | 4 | 8,4 – 9,9 | 7 |
10 – 11,6 | 2 | 10 – 11,6 | 3 | 10 – 1,6 | 5 | 10 – 11,6 | 9 |
11,7 – 13,3 | 2 | 11,7 – 13,3 | 4 | 11,7–13,3 | 6 | 11,7 – 13,3 | 12 |
13,4 – 14,9 | 3 | 13,4 – 14,9 | 5 | 13,4 – 14,9 | 8 | 13,4 – 14,9 | 16 |
15 – 16,6 | 3 | 15 – 16,6 | 6 | 15 – 16,6 | 10 | 15 – 16,6 | 20 |
16,7 – 18,3 | 4 | 16,7 – 18,3 | 7 | 16,7 – 18,3 | 12 | 16,7 – 18,3 | 24 |
18,4 – 19,9 | 4 | 18,4 – 19,9 | 8 | 18,4 – 19,9 | 14 | 18,4 – 19,9 | 28 |
> 20 | 6 | > 20 | 10 | > 20 | 16 | >20 | 32 |
* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки.
На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд.
Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД
При энтеральном болюсном питании вводится 1 ед инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ.
В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:
Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией
•Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь). •С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа. •Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД. •Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии. •Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД. |
Метаболическая (бариатрическая) хирургия
Метаболическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена).
Цель метаболической хирургии – достижение целевых уровней гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД 2 типа. Частота достижения и длительность ремиссии СД 2 типа зависит от вида бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции).
Определение ремиссии СД 2 типа:
–поддержание уровня HbA1c<6,5%;
–поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
–поддержание уровня HbA1c<6,0%;
–поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии;
–наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения.
Послеоперационное наблюдение
Самоконтроль гликемии | В первые 7 суток – минимум 4 раза в сутки, далее индивидуально в зависимости от наличия ремиссии СД 2 типа, получаемой сахароснижающей терапии |
Гликированный гемоглобин | 1 раз в 3 месяца |
Оценка выраженности осложнений СД | У лиц без ремиссии/с частичной/полной СД – как при СД 2 типа У лиц с длительной ремиссией СД без предшествующих осложнений СД – кратность оценки осложнений может быть уменьшена |
Сахароснижающая терапия | •Активное выявление гипогликемий •Последующая коррекция терапии, вплоть до полной отмены сахароснижающих препаратов при частых гипогликемиях / нормогликемии на фоне минимальных доз ПССП •Препараты выбора в послеоперационном периоде (низкий риск гипогликемий): метформин, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД |
Оценка уровня микронутриентов | Через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес. после операции (при необходимости чаще), далее ежегодно: •Клинический анализ крови •Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, кальций, калий, магний, фосфор, АЛТ, АСТ, фолиевая кислота, железо) •Витамин В12, 25(ОН)витаминD |
Нутритивная поддержка (пожизненный прием после шунтирующих операций) | •Поливитамины, в т.ч. группа А, D, Е, К, В1, В12 •Белок (не менее 60 г в сутки) •Коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди, селена, фолиевой кислоты |
Факторы риска развития СД 2 типа
•Возраст ≥ 45 лет. •Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2*). •Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа). •Привычно низкая физическая активность. •Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. •Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе. •Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия). •Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л. •Синдром поликистозных яичников. •Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. |
* Применимо к лицам европеоидной расы.
Предиабет
Любое из ранних нарушений углеводного обмена: •Нарушенная гликемия натощак (НГН)* •Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)* |
* Критерии диагностики см. раздел 2.1.
Скрининг
Возраст начала скрининга | Группы, в которых проводится скрининг | Частота обследования |
Любой взрослый | С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из факторов риска | При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год |
Любой взрослый | Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC* ≥ 12) | |
> 45 лет | С нормальной массой тела в отсутствие ФР |
* См. приложение 15.
Скрининговые тесты:
или
или
* Критерии диагностики и правила проведения ПГТТ см. разделы 2.1 и 2.2.
Принципы профилактики
Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом
Изменение образа жизни
Рекомендации по питанию
В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1)
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или имеется очень высокий риск развития заболевания: •применение метформина по 500–850 мг 2 раза в день или метформина пролонгированного действия 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в день (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥35 кг/м2 и у женщин с ГСД в анамнезе (УУР А, УДД 2). При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12. •применение акарбозы у лиц с НТГ может быть рассмотрено при хорошей переносимости (УУР А, УДД 2). |
Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.
По данным Федерального регистра СД (ФРСД) в РФ на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения), из них: 92% (4,2 млн.) – СД 2 типа, 6% (256 тыс.) – СД 1 типа и 2% (90 тыс.) – другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Ниже представлено распределение больных СД по типам и возрасту.
СД 1 типа | СД 2 типа | Другие типы | Всего | |
Дети | 26 373 | 913 | 367 | 27 653 |
Подростки | 9 972 | 299 | 135 | 10 406 |
Взрослые | 219 857 | 4 237 291 | 89 368 | 4 546 516 |
Всего | 256 202 | 4 238 503 | 89 870 | 4 584 575 |
Клинико-эпидемиологический мониторинг СД в Российской Федерации с 1996 года осуществляется посредством Федерального регистра больных СД (ФРСД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
ФРСД (ранее Государственный регистр СД - ГРСД) был создан Приказом Министерства Здравоохранения РФ №404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации ФЦП «Сахарный диабет». В настоящее время название ГРСД рассматривается как историческое в связи с переименованием в Федеральный регистр больных СД.
За 20-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в Российской Федерации. Однако до последнего времени анализ данных проводился на основе суммирования баз данных пациентов отдельных субъектов РФ, информация оценивалась статически, представляя собой одномоментный срез на период окончания календарного года.
С 2014 года регистр трансформирован в единую федеральную онлайн базу данных с авторизированным кодом доступа, не требующую передачи локальных баз региональных сегментов. Отличительными чертами современного регистра являются возможность онлайн ввода данных по мере их поступления и динамический мониторинг показателей на любом уровне от отдельного учреждения до области, региона и РФ в целом. Целью новой системы является повышение эффективности работы регистра в качестве научно-аналитической платформы, позволяющей получать максимально полную информацию для анализа и прогнозирования развития службы диабетологической помощи в РФ:
Ключевые параметры оценки качества данных регистра:
* Необходимым является заполнение 1-го визита в год, включая регистрацию как минимум 1-го значения HbA1c, изменений в сахароснижающей терапии, развития/прогрессирования осложнений
Нормативные документы:
Работа регистра СД осуществляется в полном соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г., в соответствии с Приказами Минздрава РФ № 193 от 31.05.2000, № 405 от 15.11.2001 и Приказом Минздрава РФ № 899н от 12.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 66 от 13 февраля 2013 г. «Об утверждении стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации»
В качестве основных этапов реализации «Стратегии» утверждены следующие положения функционирования регистров:
Проект Федерального закона Российской Федерации «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания национальных научно-практических медицинских центров» к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Основные положения закона в части определения статуса федеральных регистров социально значимых заболеваний:
Данные нормативные документы подчеркивают важнейшее значение работы по развитию ФРСД и консолидирования регионов в единую федеральную базу данных, что может стать надежной основой для реализации государственной политики в сфере повышения качества диагностики, мониторинга и лечения больных СД.
Приложение 1. Методология разработки клинических рекомендаций.
Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на систематическом обзоре литературы, выполненном членами рабочей группы. Для обзорного изучения были представлены все статьи, опубликованные до 2019 г. Эксперты выполнили обзор этих данных и отдельных статей с максимальным уровнем доказательности. Уровни достоверности доказательств и уровни убедительности рекомендаций приведены в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России.
Уровни достоверности доказательств (УДД)
Уровень достоверности доказательств | Иерархия дизайнов клинических исследований |
Определение уровня достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств | |
1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа |
3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Определение уровня достоверности доказательств для диагностических вмешательств | |
1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом |
2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом |
3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода |
4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Уровни убедительности рекомендаций (УУР)
Уровень убедительности рекомендаций | Основание рекомендации |
A | Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
B | Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
C | Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Приложение 2. Характеристика препаратов инсулина.
начало | пик | длительность | |||
Сверхбыстрого действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин аспарт (+ никотинамид* + аргинин*) | •Фиасп | через 1–10 мин | через 45–90 мин | 3–5 ч |
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин лизпро 100 ЕД/мл | •Хумалог •Инсулин лизпро •РинЛиз | через 5–15 мин | через 1–2 ч | 4–5 ч |
Инсулин лизпро 200 ЕД/мл | •Хумалог 200 | ||||
Инсулин аспарт | •НовоРапид | ||||
Инсулин глулизин | •Апидра | ||||
Короткого действия | Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный | •Актрапид НМ •Хумулин Регуляр •Инсуман Рапид ГТ •Биосулин Р •Инсуран Р •Генсулин Р •Ринсулин Р •Росинсулин Р •Хумодар Р 100 Рек •Возулим-Р •Моноинсулин ЧР | через 20–30 мин | через 2–4 ч | 5–6 ч |
Cредней продолжительности действия* | Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный | •Протафан HM •Хумулин НПХ •Инсуман Базал ГТ •Биосулин Н •Инсуран НПХ •Генсулин Н •Ринсулин НПХ •Росинсулин С •Хумодар Б 100 Рек •Возулим-Н •Протамин-инсулин ЧС | через 2 ч | через 6–10 ч | 12–16 ч |
Длительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин гларгин 100 ЕД/мл | •Лантус •Инсулин гларгин •РинГлар •Базаглар | через 1–2 ч | не выражен | до 29 ч |
Инсулин гларгин 300 ЕД/мл | •Туджео | до 36 ч | |||
Инсулин детемир | •Левемир | до 24 ч | |||
Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин деглудек | •Тресиба | через 30–90 мин | отсутствует | более 42 ч |
Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов* | Инсулин двухфазный человеческий генно- инженерный | •Хумулин М3 •Инсуман Комб 25 ГТ •Биосулин 30/70 •Генсулин М30 •Росинсулин М микс 30/70 •Хумодар К25 100 Рек •Возулим-30/70 | Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно | ||
Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия* | Инсулин лизпро двухфазный | •Хумалог Микс 25 •Хумалог Микс 50 •РинЛиз Микс 25 | Такие же, как у аналогов инсулина ультракороткого действия и НПХ- инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно | ||
Инсулин аспарт двухфазный | •НовоМикс 30 | Такие же, как у аналогов инсулина ультракороткого действия и НПХ- инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно | |||
Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия | Инсулин деглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30 | •Райзодег | Такие же, как у аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия, т.е. в комбинации они действуют раздельно |
*Вспомогательные вещества, ** Перед введением следует тщательно перемешать.
Приложение 3. Замена продуктов по системе хлебных единиц.
1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов.
Единицы измерения | Продукты | Количество на 1 ХЕ |
Хлеб и хлебобулочные изделия1 | ||
1 кусок | Белый хлеб | 20 г |
1 кусок | Черный хлеб | 25 г |
Сухари | 15 г | |
Крекеры (сухое печенье) | 15 г | |
1 ст. ложка | Панировочные сухари | 15 г |
1 Пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. | ||
Макаронные изделия | ||
1 – 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия | Вермишель, лапша, рожки, макароны2 | 15 г |
2 В сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 – 4 ст. ложках продукта (50 г), в зависимости от формы изделия. | ||
Крупы, кукуруза, мука | ||
1 ст. ложка | Крупа (любая)3 | 15 г |
1/2 початка, среднего | Кукуруза | 100 г |
3 ст. ложки | Кукуруза консервированная | 60 г |
4 ст. ложки | Кукурузные хлопья | 15 г |
10 ст. ложек | Попкорн («воздушная» кукуруза) | 15 г |
1 ст. ложка | Мука (любая) | 15 г |
2 ст. ложки | Овсяные хлопья | 20 г |
3 Сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2ст. ложках с горкой (50 г). | ||
Картофель | ||
1 штука, средняя | Сырой и вареный картофель | 75 г |
2 ст. ложки | Картофельное пюре | 90 г |
2 ст. ложки | Жареный картофель | 35 г |
Сухой картофель (чипсы) | 25 г | |
Молоко и жидкие молочные продукты | ||
1 стакан | Молоко | 250 мл |
1 стакан | Кефир | 250 мл |
1 стакан | Сливки | 250 мл |
Йогурт натуральный | 200 г | |
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) | ||
2–3 штуки | Абрикосы | 110 г |
1 штука, крупная | Айва | 140 г |
1 кусок (поперечный срез) | Ананас | 140 г |
1 кусок | Арбуз | 270 г |
1 штука, средний | Апельсин | 150 г |
1/2 штуки, среднего | Банан | 70 г |
7 ст. ложек | Брусника | 140 г |
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) | ||
12 штук, небольших | Виноград | 70 г |
15 штук | Вишня | 90 г |
1 штука, средний | Гранат | 170 г |
1/2 штуки, крупного | Грейпфрут | 170 г |
1 штука, маленькая | Груша | 90 г |
1 кусок | Дыня | 100 г |
8 ст. ложек | Ежевика | 140 г |
1 штука | Инжир | 80 г |
1 штука, крупный | Киви | 110 г |
10 штук, средних | Клубника | 160 г |
6 ст. ложек | Крыжовник | 120 г |
8 ст. ложек | Малина | 160 г |
1/2 штуки, небольшого | Манго | 110 г |
2–3 штуки, средних | Мандарины | 150 г |
1 штука, средний | Персик | 120 г |
3–4 штуки, небольших | Сливы | 90 г |
7 ст. ложек | Смородина | 120 г |
1/2 штуки, средней | Хурма | 70 г |
7 ст. ложек | Черника | 90 г |
1 штука, маленькое | Яблоко | 90 г |
1/2 стакана | Фруктовый сок | 100 мл |
Сухофрукты | 20 г | |
Овощи, бобовые, орехи | ||
3 штуки, средних | Морковь | 200 г |
1 штука, средняя | Свекла | 150 г |
1 ст. ложка, сухих | Бобы | 20 г |
7 ст. ложек, свежего | Горох | 100 г |
3 ст. ложки, вареной | Фасоль | 50 г |
Орехи | 60–90 г4 | |
4 В зависимости от вида. | ||
Другие продукты | ||
2 ч. ложки | Сахар-песок | 10 г |
2 куска | Сахар кусковой | 10 г |
1/2 стакана | Газированная вода на сахаре | 100 мл |
1 стакан | Квас | 250 мл |
Мороженое | 65 г | |
Шоколад | 20 г | |
Мед | 12 г |
Приложение 4. Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки.
Применима только к взрослым больным СД 1 типа и СД 2 типа, получающим инсулин.1
Категория пациентов | Количество ХЕ в сутки |
Пациенты с близкой к нормальной массой тела2 Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни | 25 – 30 20 – 22 16 – 18 12 – 15 |
Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни | 20 – 25 15 – 17 11 – 16 Не менее 10 |
Пациенты с дефицитом массы тела | 25 – 30 |
1 В пределах каждой категории мужчины обычно потребляют ХЕ ближе к верхней границе диапазона, жен щины – ближе к нижней.
2 Близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ в сутки.
Приложение 5. Питание при избыточном весе.
Продукты, которые следует употреблять без ограничения
•капуста (все виды) •огурцы •салат листовой •зелень •помидоры •перец •кабачки •баклажаны •свекла •морковь •стручковая фасоль •редис, редька, репа •зеленый горошек (молодой) •шпинат, щавель •грибы | •чай, кофе без сахара и сливок •минеральная вода •напитки на сахарозаменителях Овощи можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде. Использование жиров (масла, майонеза, сметаны) в приготовлении овощных блюд должно быть минимальным. |
Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве
•нежирное мясо (постная говядина, телятина) •нежирная рыба (треска, судак, хек) •молоко и кисломолочные продукты (нежирные) •сыры менее 30% жирности •творог менее 5% жирности •картофель •кукуруза •зрелые зерна бобовых (горох, фасоль, чечевица) | •крупы •макаронные изделия •хлеб и хлебобулочные изделия (не сдобные) •фрукты •яйца «Умеренное количество» означает половину от Вашей привычной порции. |
Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить
•масло сливочное •масло растительное* •сало •сметана, сливки •сыры более 30% жирности •творог более 5% жирности •майонез •жирное мясо, копчености •колбасные изделия •полуфабрикаты (изделия из фарша, пельмени, замороженная пицца и т. п.) •пироги •жирная рыба** •кожа птицы •консервы мясные, рыбные и растительные в масле •орехи, семечки | •сахар, мед •варенье, джемы, сухофрукты •конфеты, шоколад •пирожные, торты и др. кондитерские изделия •печенье, изделия из сдобного теста •мороженое •сладкие напитки (лимонады, фруктовые соки) •алкогольные напитки Следует по возможности исключить такой способ приготовления пищи как жарение. Старайтесь использовать посуду, позволяющую готовить пищу без добавления жира. * растительное масло является необходимой частью ежедневного рациона, однако достаточно употреблять его в очень небольших количествах ** в жирных сортах рыбы содержатся полезные вещества, поэтому ограничение на нее менее строгое, чем на жирное мясо |
Приложение 6. Характеристика сахароснижающих препаратов.
Производные сульфонил мочевины | Глибенкламид микронизированный | Манинил 1,75 (1,75) Манинил 3,5 (3,5) Глимидстада (3,5) Глибенкламид (1,75; 3,5) Глибекс (1,75; 3,5) | 1,75 – 14 | 1 – 2 | 16 – 24 |
Глибенкламид немикронизированный | Манинил 5 (5) Глибенкламид (5) Глибенкламида таблетки 0,005 г (5) Статиглин (5) Глибекс (5) Глиданил (5) | 2,5 – 20 | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Гликлазид | Глидиаб (80) Гликлазид-Акос (80) Диабефарм (80) Диатика (80) Диабинакс (20; 40; 80) | 80 – 320 | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Гликлазид с модифицированным высвобождением | Диабетон МВ (30; 60) Глидиаб МВ (30) Диабефарм МВ (30) Гликлада (30; 60; 90) Диабеталонг (30; 60) Гликлазид МВ (30; 60) Гликлазид МВ Фармстандарт (30; 60) Гликлазид Канон (30; 60) Гликлазид-СЗ (60) Голда МВ (60) | 30 – 120 | 1 | 24 | |
Глимепирид | Амарил (1; 2; 3; 4) Глемаз (2; 4) Глюмедекс (2) Меглимид (1; 2; 3; 4; 6) Глимепирид (1; 2; 3; 4; 6) Глимепирид-Тева (1; 2; 3; 4) Диамерид (1;2; 3; 4) Глемауно (1; 2; 3; 4) Глимепирид Канон (1; 2; 3; 4) Глайм (1; 3; 4) Инстолит (1; 2; 3; 4) | 1 – 6 | 1 | 24 | |
Гликвидон | Глюренорм (30) Юглин (30) | 30 – 180 | 1 – 3 | 8 – 12 | |
Глипизид | Мовоглекен (5) | 5 – 20 | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Глипизид с контролируемым высвобождением | Глибенез ретард (5; 10) | 5 – 20 | 1 | 24 | |
Глиниды (меглитиниды) | Репаглинид | НовоНорм (0,5; 1; 2) Диаглинид (0,5; 1; 2) Иглинид (0,5; 1; 2) | 0,5 – 16 | 3 – 4 | 3 – 4 |
Натеглинид | Старликс (60; 120; 180) | 120 – 480 | 3 – 4 | 3 – 4 | |
Бигуаниды | Метформин | Сиофор 500 (500) Сиофор 850 (850) Сиофор 1000 (1000) Глюкофаж (500; 850; 1000) Багомет (500; 850; 1000) Глиформин (250; 500; 850; 1000) Метфогамма 500 (500) Метфогамма 850 (850) Метфогамма1000 (1000) Метформин (500; 850; 1000) Метформин-Рихтер (500; 850) Метоспанин (500) НовоФормин (500; 850) Форметин (500; 850; 1000) Формин Плива (850; 1000) Софамет (500; 850) Ланжерин (500; 850; 1000) Метформин-Тева (500; 850; 1000) Нова Мет (500; 850; 1000) Метформин Канон (500; 850; 1000) Диасфор (500; 850; 1000) Метформин Зентива (500; 850; 1000) Метформин МС (500; 850; 1000) Мерифатин (500; 850; 1000) Метформин Акрихин (500; 850; 1000) | 500 – 3000 | 1 – 3 | 8 – 12 |
Метформин пролонгированного действия | Глюкофаж лонг (500; 750; 1000) Метадиен (500) Диаформин ОД (500) Метформин МВ (500; 750; 850; 1000) Метформин МВ-Тева (500) Метформин Лонг (850; 1000) Глиформин пролонг (750; 1000) Метформин Лонг Канон (500; 750; 1000) Форметин Лонг (500; 750; 1000) Метформин Пролонг-Акрихин (750; 1000) Мерифатин МВ (500; 750; 1000) | 500 – 2550 | 1 – 2 | 12 – 24 | |
Тиазолидиндионы (глитазоны) | Пиоглитазон | Диаб-норм (15; 30) Пиоглар (15; 30) Пиоглит (15; 30) Астрозон (30) Амальвия (15; 30) | 15 – 45 | 1 | 16 – 24 |
Агонисты рецепторов глюкагонопо-добного пептида-1 | Эксенатид | Баета (5, 10 мкг), для п/к инъекций | 10 – 20 мкг | 2 | 12 |
Эксенатид пролонгированного действия | Баета Лонг (2,0), для п/к инъекций | – | 1 раз в неделю | 168 | |
Лираглутид | Виктоза (0,6; 1,2; 1,8), для п/к инъекций | 0,6 – 1,8 | 1 | 24 | |
Ликсисенатид | Ликсумия (10; 20 мкг), для п/к инъекций | 10 – 20 мкг | 1 | 24 | |
Дулаглутид | Трулисити (0,75; 1,5), для п/к инъекций | – | 1 раз в неделю | 168 | |
Семаглутид | Оземпик (0,25; 0,5; 1,0), для п/к инъекций | 1 раз в неделю | 168 | ||
Ингибиторы дипептидил- пептидазы-4 (глиптины) | Ситаглиптин | Янувия (25; 50; 100) Яситара (25; 50; 100) Кселевия (100) | 25 – 100 | 1 | 24 |
Вилдаглиптин | Галвус (50) | 50 – 100 | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Саксаглиптин | Онглиза (2,5; 5) | 2,5 – 5 | 1 | 24 | |
Линаглиптин | Тражента (5) | 5 | 1 | 24 | |
Алоглиптин | Випидия (12,5; 25) | 12,5 – 25 | 1 | 24 | |
Гозоглиптин | Сатерекс (20; 30) | 20 – 30 | 1 | 24 | |
Гемиглиптин | Земигло (50) | 50 | 1 | 24 | |
Эвоглиптин | Эводин (5) | 5 | 1 | 24 | |
Ингибиторы α-глюкозидаз | Акарбоза | Глюкобай (50; 100) | 150 – 300 | 3 | 6 – 8 |
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспор-тера 2 типа (глифлозины) | Дапаглифлозин | Форсига (5; 10) | 5 – 10 | 1 | 24 |
Эмпаглифлозин | Джардинс (10; 25) | 10 – 25 | 1 | 24 | |
Канаглифлозин | Инвокана (100; 300) | 100 – 300 | 1 | 24 | |
Ипраглифлозин | Суглат (50) | 50-100 | 1 | 24 | |
Эртуглифлозин | Стиглатра (5; 15) | 5-15 | 1 | 24 | |
Комбинированные препараты | Глибенкламид + метформин | Глибомет (2,5/400) Глюкованс (2,5/500; 5/500) Багомет Плюс (2,5/500; 5/500) Глюконорм (2,5/400) Глюконорм плюс (2,5/500; 5/500) Метглиб (2,5/400) Метглиб Форс (2,5/500; 5/500) Глибенфаж (2,5/500; 5/500) | – | 1 – 2 | 16 – 24 |
Гликлазид + метформин | Глимекомб (40/500) | – | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Глимепирид + метформин | Амарил М (1/250; 2/500) | – | 1 – 2 | 24 | |
Вилдаглиптин + метформин | Галвус Мет (50/500; 50/850; 50/1000) | – | 1 – 2 | 16 – 24 | |
Ситаглиптин + метформин | Янумет (50/500; 50/850; 50/1000) Велметия (50/850; 50/1000) | – | 1 – 2 | 24 | |
Ситаглиптин+ метформин пролонгированного действия | Янумет Лонг (50/500; 50/1000; 100/1000) | – | 1 | 24 | |
Саксаглиптин + метформин пролонгированного действия | Комбоглиз Пролонг (2,5/1000; 5/500; 5/1000) | – | 1 | 24 | |
Линаглиптин + метформин | Джентадуэто (2,5/500; 2,5/850; 2,5/1000) | – | 1 | 24 | |
Алоглиптин + метформин | Випдомет (12,5/500; 12,5/1000) Випдомет 850 (12,5/850) | – | 2 | 24 | |
Эмпаглифлозин + метформин | Синджарди (5/500; 5/850; 5/1000; 12,5/500; 12,5/850; 12,5/1000) | – | 2 | 24 | |
Дапаглифлозин + метформин пролонгированного действия | Сигдуо Лонг (5/1000, 10/1000) | – | 1 | 24 | |
Эртуглифлозин + метформин# | Стигларумет# (2,5/1000; 7,5/1000) | – | 2 | 24 | |
Линаглиптин + эмпаглифлозин | Гликсамби (5/10; 5/25) | – | 1 | 24 | |
Саксаглиптин + дапаглифлозин | Кутерн (5/10) | – | 1 | 24 | |
Ситаглиптин + эртуглифлозин# | Стиглаян# (100/5; 100/15) | – | 1 | 24 | |
Инсулин деглудек + лираглутид | Сультофай (50 ЕД/1,8 мг) для п/к инъекций | – | 1 | 24 | |
Инсулин гларгин 100 ЕД/мл + ликсисенатид | Соликва (100ЕД/33 мкг; 100 ЕД/50 мкг) для п/к инъекций | – | 1 | 24 |
# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2020 г.
Приложение 7. Классификация диабетической ретинопатии ETDRS (1991).
Непролиферативная диабетическая ретинопатия | ||
10 | нет ретинопатии | Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки. |
14-35 | начальная | Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявлятся «твердые» и «мягкие» экссудаты. |
43 | умеренная | Один из признаков: –умеренное количество микроаневризм и геморрагий; –умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном квадранте. |
47 | выраженная | Оба признака 43 уровня или один из признаков: –множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах; –множественные зоны ИРМА в одном-трех квадрантах; –четкообразностьвенул хотя бы в одном квадранте |
53 | тяжелая | Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков: –множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах; –выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте; –четкообразностьвенул в двух и более квадрантах. |
Пролиферативная диабетическая ретинопатия | ||
61 | начальная | Один из признаков: –фиброз на диске зрительного нерва (ДЗН) или сетчатке без неоваскуляризации; –неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади ДЗН. |
65 | выраженная | Один из признаков: –неоваскуляризация сетчатки более половины площади ДЗН; –неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади; –неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН без неоваскуляризации ДЗН, но при наличии преретинальной или витреальнойгеморрагии площадью менее 1,5 ДЗН. |
71 | тяжелая (высокого риска 1) | Один из признаков: –преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН; –преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН; –преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади; –неоваскуляризация ДЗН более трети его площади. |
75 | тяжелая (высокого риска 2) | Неоваскуляризация ДЗН более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН. |
81-85 | Далеко зашедшая | Один и более признаков: –невозможно оценить площадь неоваскуляризации; –глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе; –преретинальная иливитреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 ДЗН; –ретиношизис в макулярной зоне. |
90 | градация невозможна | Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно. |
Пример диагноза: ОU – выраженная пролиферативная диабетическая ретинопатия (ETDRS-65)
Приложение 8. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и массе тела (используется для расчета истинной СКФ).
Инструкция к применению
Соединить линейкой шкалы с ростом и массой тела конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека.
Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта – Голта, умноженная на 1,73 м2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека.
Приложение 9
Приложение 9. Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса.
Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)
Глубина поражения тканей стопы | |||||
Язва | Гангрена | Клиническая картина: | |||
0 | нет | нет | Ишемические боли в покое, раны нет | ||
1 | Маленькая, поверхностная язва (язвы) в дистальном отделе голени или стопы; нет вовлечения костных структур, за исключением дистальных фаланг пальцев. | нет | Минимальное повреждение тканей. Показаны малые дистальные ампутации (1 или 2 пальцев) или кожная пластика. | ||
2 | Глубокая язва с вовлечением костей, суставов или сухожилий; в основном без вовлечения пяточной области, возможны поверхностные язвы пятки без вовлечения пяточной кости. | Гангренозные изменения ограничиваются фалангами пальцев | Выраженное повреждение тканей, требующее ампутации нескольких пальцев (больше 3) или трасметатарзальной с/без пластики кожи. | ||
3 | Обширная глубокая язва, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокая язва пяточной области с вовлечением пяточной кости. | Гангрена, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокий некроз пяточной области ± вовлечение пяточной кости. | Распространенное поражение тканей, требующее комплексного лечения стопы или нестандартной трансметатарзальной ампутации (по Шапару или Лисфранку). | ||
Ишемия | |||||
Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода. | |||||
ЛПИ | Систолическое АД в артерии голени (мм рт.ст). | Пальцевое давление Транскутанное напряжение кислорода (мм рт.ст.) | |||
0 | ≥0,8 | >100 мм рт.ст. | ≥ 60 | ||
1 | 0,6-0,79 | 70-100 мм рт.ст. | 40-59 | ||
2 | 0,4-0,59 | 50-70 | 30-39 | ||
3 | ≤ 0,39 | <50 | < 30 | ||
Инфекция стопы | |||||
0 (инфекции нет) | Нет симптомов и признаков инфекции | ||||
1 (легкая) | Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков: –Местный отек или инфильрация –Эритема от > 0,5 до ≤ 2 см вокруг раны –Местное напряжение и болезненность –Локальная гипертермия –Гнойное отделяемое | ||||
2 (средняя) | Локальная инфекция с гиперемией > 2 см или с вовлечением более глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс, остомиелит, септический артрит, фасциит). Отсутствие системных признаков воспаления. | ||||
3 (тяжелая) | Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие двух и более из перечилсенных признаков): –Температура тела >380 или <360 С –ЧСС > 90 уд./мин. –ЧД> 20 в мин. Или PaCO2<32 мм рт.ст. –Лейкоцитоз > 12000 или < 4000 или 10% юных форм | ||||
Риск потери нижней конечности в течение 1 года (по системе WIfI)
I-0 | I-1 | |||||||
W-0 | ОН | ОН | Н | У | ОН | Н | У | В |
W-1 | ОН | ОН | Н | У | ОН | Н | У | В |
W-2 | Н | Н | У | В | У | У | В | В |
W-3 | У | У | В | В | В | В | В | В |
fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | |
I-2 | I-3 | |||||||
W- 0 | Н | Н | У | В | Н | У | У | В |
W-1 | Н | У | В | В | У | У | В | В |
W-2 | У | В | В | В | В | В | В | В |
W-3 | В | В | В | В | В | В | В | В |
fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 |
Оценка показаний к реваскуляризации нижней конечности при условии контроля инфекции (польза/риск)
I-0 | I-1 | |||||||
W-0 | ОН | ОН | ОН | ОН | ОН | Н | Н | У |
W-1 | ОН | ОН | ОН | ОН | Н | У | У | У |
W-2 | ОН | ОН | ОН | ОН | У | У | В | В |
W-3 | ОН | ОН | ОН | ОН | У | У | У | В |
fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | |
I-2 | I-3 | |||||||
W-0 | Н | Н | У | У | У | В | В | В |
W-1 | У | В | В | В | В | В | В | В |
W-2 | В | В | В | В | В | В | В | В |
W-3 | В | В | В | В | В | В | В | В |
fi-0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 | fi -0 | fi-1 | fi-2 | fi-3 |
W (wound) - рана; I (ischemia) - ишемия; fI (foot infection) - инфекция стопы. ОН - очень низкий, Н - низкий, У - умеренный; В - высокий
Четыре класса риска потери конечности:
Очень низкий – ОН = клиническая стадия 1 |
Низкий – Н = клиническая стадия 2 |
Умеренный – У = клиническая стадия 3 |
Высокий – В = клиническая стадия 4 |
Клиническая стадия 5 – несохраняемая стопа
Приложение 10. Правила ухода за ногами при сахарном диабете.
Приложение 11. Ортопедическая обувь для пациентов с сахарным диабетом.
Главная задача:
снижать давление на перегруженные участки подошвенной поверхности (на которых уже могут быть предъязвенные изменения).
Именно для реализации этого пункта и необходима специальная конструкция ортопедической обуви и стелек.
Прочие задачи ортопедической обуви:
Предотвращать горизонтальное трение на подошвенной поверхности стопы.
Не сдавливать стопу сбоку и сверху (даже при деформациях), не травмировать жестким верхом передний отдел стопы (пальцы).
Фиксировать, стабилизировать суставы стопы и, при необходимости, голеностопный сустав.
Защищать стопу от травматизации и неблагоприятных факторов внешней среды.
Обеспечивать достаточную вентиляцию стопы, комфорт, удобство при одевании и снятии, возможность регулировки объема в течение дня.
Особенности конструкции:
Общие требования для всех категорий пациентов c СД без учёта вида (сложности) ортопедической обуви, степени риска синдрома диабетической стопы (СДС) и отдельных клинических ситуаций:
Выбор обуви в зависимости от риска СДС:
Низкий риск СДС
Чувствительность сохранена, стопа без деформации:
ношение готовой обуви, купленной в обычном магазине, но с соблюдением правил подбора обуви.
Чувствительность снижена или отсутствует, стопа без деформации + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки:
«обувь по готовой колодке» с типовой амортизирующей стелькой (подбор совместно с ортопедом).
Умеренный риск СДС
умеренные деформации (Hallux valgus I-II степени), умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.):
Готовая (серийно изготовленная) обувь - «Обувь по готовой колодке»* (обычно повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)
Высокий и очень высокий риск СДС
Тяжелые деформации (Hallux valgus III-IV степени и др.), деформации вследствие диабетической нейроостеоартропатии, предъязвенные изменения кожи, трофические раны в анамнезе (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе), перенесенные ампутации в пределах стопы.
Обувь по индивидуальной колодке с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)
* Стопа без тяжелых деформаций + размеры укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).
! Выраженные нарушения чувствительности и большая двигательная активность (а также признаки неэффективности изготовленной обуви) часто требуют отнесения пациента к более высокой категории.
ПРАВИЛА ношения обуви:
Она приносит пользу лишь при ежедневном рутинном использовании.
Обувь и стелька - единое целое: нельзя перекладывать ортопедические стельки в обычную стандартную обувь.
Не реже 2 раз в год необходимо изготовление новых стелек (или частичная замена материалов используемой стельки) и оценка износа подошвы.
Обязательно носить ортопедическую обувь не только на улице, но и в домашних условиях.
Оценка эффективности ортопедической обуви.
Эффективность обуви - это ее способность предотвращать развитие или рецидивирование раневых дефектов, связанных с травматизацией стоп при ходьбе.
Эффективность обуви можно оценить следующими методами:
Приложение 12. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score).
Название симптома | Баллы |
Жжение, онемение, покалывание | 2 |
Утомляемость, судороги, боли | 1 |
Локализация: –стопы –икры –другая | 2 1 0 |
Время возникновения: –только ночью –ночью и днем –днем –сразу после пробуждения | 2 1 0 1 |
Уменьшение симптоматики: –при ходьбе –стоя –лежа | 2 1 0 |
Сумма баллов |
Интерпретация результата:
3 – 4 балла – умеренная нейропатия
5 – 6 баллов – выраженная нейропатия
7 – 9 баллов – тяжелая нейропатия.
Приложение 13. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).
А. Анамнез | ||
Ответьте на следующие вопросы, отметив «да=1» или «нет=0» на основании своих обычных ощущений | ||
1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах? 2. Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах? 3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению? 4. У вас были судороги мышц ног или стоп? 5. Вы отмечали когда-либо ощущение покалывания в ногах или стопах? 6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже? 7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная вода или горячая? 8. Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп? 9. Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия? 10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени? 11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время? 12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы? 13. Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы? 14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины? 15. Были ли у вас ампутации нижнихконечностей? | Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да | Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет |
Сумма баллов: |
Б. Физикальное обследование | ||||||
1. Внешний вид стоп | ||||||
Правая | Левая | |||||
а) Нормальный | Да=0 | Нет=1 | а) Нормальный | Да=0 | Нет=1 | |
б) Если нет, отметьте все нарушения, которые есть у пациента | б) Если нет, отметьте все нарушения, которые есть у пациента | |||||
Деформации Сухая кожа, омозолелости Инфицирование Трещины Другое Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных | Да Да Да Да Да | Нет Нет Нет Нет Нет | Деформации Сухая кожа, омозолелости Инфицирование Трещины Другое Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных | Да Да Да Да Да | Нет Нет Нет Нет Нет | |
Правая | Левая | |||||
2. Изъязвления | Нет=0 | Есть=1 | Нет=0 | Есть=1 | ||
3. Ахиллов рефлекс | Вызывается = 0 Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5 Отсутствует = 1 | Вызывается = 0 Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5 Отсутствует = 1 | ||||
4. Вибрационная чувствительность у основания 1 пальца | Нормальная = 0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1 | Нормальная = 0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1 | ||||
5. Тактильная чувствительность | Нормальная = 0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1 | Нормальная = 0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1 | ||||
Сумма баллов: | ||||||
Приложение 14. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.
БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ
Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?
Да | Нет | ||
1. | Ощущение жжения | ||
2. | Болезненное ощущение холода | ||
3. | Ощущение как от ударов током |
Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?
Да | Нет | ||
4. | Пощипыванием, ощущением ползания мурашек | ||
5. | Покалыванием | ||
6. | Онемением | ||
7. | Зудом |
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
Да | Нет | ||
8. | Пониженная чувствительность к прикосновению | ||
9. | Пониженная чувствительность к покалыванию |
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
Да | Нет | ||
10. | проведя в этой области кисточкой |
Приложение 15.
Есть ли у вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?
Опросник для пациентов
Инструкция
До 45 лет 0 баллов
45 – 54 года 2 балла
55 – 64 года 3 балла
Старше 65 лет 4 балла
Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами:
Вес кг: (рост м)2 = ___кг/м2
Менее 25 кг/м2 0 баллов
25 – 30 кг/м2 1 балл
Больше 30 кг/м2 3 балла
Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.
Мужчины Женщины
< 94 см £ < 80 см 0 баллов
94 – 102 см £ 80 – 88 см 3 балла
> 102 см £ > 88 см 4 балла
Каждый день 0 баллов
Не каждый день 1 балл
Делаете ли вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?
Да 0 баллов
Нет 2 балла
Нет 0 баллов
Да 2 балла
(во время диспансеризации, проф. осмотра, во время болезни или беременности)?
Нет 0 баллов
Да 5 баллов
Нет 0 баллов
Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры 3 балла
Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок 5 баллов
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Сумма баллов _______
Ваш риск развития сахарного диабета в течение 10 лет составит:
Общее количество баллов | Уровень риска СД 2 типа | Вероятность развития СД 2 типа |
Менее 7 | Низкий риск | 1 из 100, или 1 % |
7 – 11 | Слегка повышен | 1 из 25, или 4 % |
12 – 14 | Умеренный | 1 из 6, или 17 % |
15 – 20 | Высокий | 1 из 3, или 33 % |
Более 20 | Очень высокий | 1 из 2, или 50 % |
Снижение риска возникновения предиабета или сахарного диабета 2 типа
Вы не можете повлиять на свой возраст или наследственную предрасположенность к предиабету и сахарному диабету, но Вы можете изменить Ваш образ жизни и снизить тем самым риск развития этих заболеваний.
Вы можете снизить массу тела, стать более активным физически и потреблять более здоровую пищу. Эти изменения образа жизни особенно необходимы по мере увеличения возраста или при наличии у Вас наследственной отягощенности по сахарному диабету.
Здоровый образ жизни необходим и в том случае, если у Вас уже диагностировали предиабет или сахарный диабет 2 типа.
Для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови, массы тела и уменьшения неблагоприятного прогноза заболевания может понадобиться лекарственная терапия.
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКШ – аортокоронарное шунтирование
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
в/в – внутривенный
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II
ГГС – гиперосмолярное гипергликемическое состояние
ГГС – гиперосмолярное гипергликемическое состояние
ГП – глюкоза плазмы
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
арГПП-1 – агонист рецепторов ГПП-1
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДМО – диабетический макулярный отек
ДН – диабетическая нефропатия
ДНОАП – диабетическая нейроостеоартропатия
иДПП-4 – ингибитор дипептидил-пептидазы 4 типа
ДР – диабетическая ретинопатия
ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД – инсулин короткого действия
ИМ – инфаркт миокарда
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ИМТ – индекс массы тела
ИУКД – инсулин ультракороткого действия
КАН – кардиоваскулярная автономная нейропатия
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МПК – минеральная плотность костей
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НВИИ – непрерывная внутривенная инфузия инсулина
иНГЛТ-2 – ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа
НГН – нарушенная гликемия натощак
НМГ – непрерывное мониторирование глюкозы
НПХ – нейтральный протамин Хагедорна
НСД – неонатальный сахарный диабет
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ОГ – ортостатическая гипотензия
ОКС – острый коронарный синдром
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
п/к – подкожный
ПСМ – препараты сульфонилмочевины
ПССП – пероральные сахароснижающие препараты
ПТГ – паратгормон
ПХ – перемежающаяся хромота
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СДС – синдром диабетической стопы
СИ – суточный индекс
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СПЯ – синдром поликистоза яичников
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССЭ – средства, стимулирующие эритропоэз
ТЗД – тиазолидиндионы
ТсрО2 – транскутанное насыщение кислородом
ТТГ – тиреотропный гормон
ФА – физическая активность
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ФМГ – флеш-мониторирование глюкозы
ФР – факторы риска
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебная единица
ХЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма
The authors declare that there are no conflicts of interest present.