д.м.н., профессор РАН
м.н.с.
д.м.н., профессор
м.н.с.
д.б.н., профессор
Липодистрофии в местах инъекций – наиболее частое местное осложнение инсулинотерапии. История изучения осложнения началась в 1926 г., когда были описаны участки липоатрофии в местах введения инсулина. По мере перехода от животных инсулинов к инсулинам человека и к аналогам инсулина на смену иммуноопосредованной атрофической форме липодистрофии пришла гипертрофическая, связанная с анаболическим и митогенным ответом на инсулин.
При физикальном исследовании липогипертрофии в местах инъекций выявляются у 40–70% больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Эффективность диагностики при этом зависит от навыков специалиста. В связи с этим представляется обоснованным обучение врачей и медицинских сестер методике осмотра и пальпации мест инъекций инсулина.
В последние годы для диагностики липогипертрофии стало применяться ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод обладает большей чувствительностью в сравнении с пальпацией: верифицированные сонографически липогипертрофии выявляются более чем у 80% больных. У пациентов с распространенными зонами липогипертрофии УЗИ может использоваться для поиска оптимальных мест для инъекций («ультразвуковая карта мест инъекций»). Компрессионная соноэластография и объемное исследование кровотока в режиме энергетического допплеровского картирования позволяют дать количественную характеристику параметров жесткости и васкуляризации участков липогипертрофии. Перспективными методами диагностики являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и инфракрасная термография.
В целом ряде исследований показано, что наличие липогипертрофии ассоциировано с ухудшением гликемического контроля: повышением уровня HbA1c и вариабельности гликемии, «необъяснимой» гипогликемией, увеличением доз инсулина. Тем самым, липогипертрофия повышает экономические затраты, связанные с сахарным диабетом.
Наиболее важным фактором риска развития индуцированной инсулином липогипертрофии является нарушение техники инъекций: недостаточная ротация мест инъекций, введение инсулина в участки липодистрофии, малая площадь зоны инъекций, редкая смена и избыточная длина игл. Обучение пациентов технике инъекций инсулина является основой профилактики данного осложнения. Прекращение инъекций в область липогипертрофии, регулярная ротация мест инъекций обеспечивают возможность адекватной титрации дозы инсулина и достижения целевого гликемического контроля.
Lipodystrophy at the injection sites is most common local complication of insulin therapy. The history of its study started in 1926, when first cases of lipoatrophy at the sites of insulin injections were described. As we moved to human insulin and insulin analogues, immune mediated atrophic form of lipodystrophy has been replaced by hypertrophic one, which reflects anabolic and mitogenic effect of insulin.
Lipohypertrophy at the injection sites is detected by physical examination in 40-70% of insulin-treated subjects. The detection efficiency depends on health care provider`s skills. Therefore, training of medical doctors and nurses in physical examination of injection sites seems to be reasonable.
In recent years, ultrasound was introduced for diagnostics of insulin-induced lipohypertrophy. The method is more sensitive compared to palpation; ultrasound-verified lipohypertropthy was detected in more than 80% of cases. In patients with wide-spread lipohypertrophy ultrasound can be used to find suitable sites for injections (“ultrasound injection map”). Strain sonoelastography and 3D-power Doppler ultrasound can be used for quantitative estimation of rigidity and vascularization of lipohypertrophy. Both MRI and infrared images are considered as promising diagnostic tools.
In a number of studies, it has been shown that the presence of lipohypertrophy is associated with high HbA1c levels, enhanced glycemic variability, «unexplained» hypoglycemia, and increased insulin doses. Thereby, lipohypertrophy aggravates the diabetes-related costs.
The main risk factor for lipohypertrophy is inappropriate injection technique, including the lack of the site rotation, injections into lipodystrophic lesions, small injection area, reuse or excessive length of the needles. Accordingly, training patients in the injection technique is the basis for prevention of complication. The cessation of injections in lipohypertrophy areas and regular site rotation is essential for adequate titration of insulin dose and achievement of glycemic targets.
Формирование участков липодистрофии в местах инъекций представляет собой основное местное осложнение инсулинотерапии. Несмотря на длительную историю изучения, многие вопросы, связанные с механизмами формирования, диагностикой и профилактикой инсулиновой липодистрофии, остаются нерешенными. В последние годы получены новые данные о патоморфозе и эпидемиологии липодистрофии в местах инъекций инсулина, определено ее влияние на эффективность терапии сахарного диабета (СД), предложены новые методы диагностики. В настоящем обзоре мы обобщили данные о клиническом полиморфизме, патоморфологии, факторах риска, распространенности, диагностике, профилактике и лечении липодистрофии в местах инъекций инсулина. Цель публикации: привлечь внимание клиницистов к масштабу и значимости проблемы, зафиксировать текущие тренды в эпидемиологии, диагностике и профилактике индуцированной инсулином липодистрофии.
Поиск источников проведен по базам данных Pubmed/Medline, Web of Science Core Collection, Scopus, E-library, без ограничений в глубине поиска по годам. Для поиска использовались ключевые слова: “insulin”, “injection” и “lipodystrophy” (“lipoatrophy”, “lipohypertrophy”) или соответствующие эквиваленты на русском языке. Дополнительный поиск осуществлен по спискам цитируемой литературы в публикациях. Приводимые в статье результаты собственных исследований (в виде клинических иллюстраций) получены в рамках выполнения работ по государственному заданию НИИКЭЛ – филиала ИЦиГ СО РАН (проведение исследования одобрено Этическим комитетом НИИКЭЛ – филиала ИЦиГ СО РАН, протокол №115 от 24.12.2015 г.).
История изучения липодистрофии в местах инъекций по длительности приближается к истории инсулинотерапии. Практически сразу после внедрения инсулина в клиническую практику в 1922 г. клиницистам пришлось столкнуться с осложнениями в местах инъекций. Первоначально это были абсцессы и инфильтраты, вызванные микробной контаминацией. Однако вскоре на первый план вышло осложнение, очевидно, не связанное с инфекцией. В 1926 г. Barborka из клиники Мейо сообщил о двух случаях локальной атрофии подкожного жира в местах повторных инъекций инсулина у женщин с СД [
В 1930 и 1932 гг. была описана еще одна форма кожных изменений в местах введения инсулина. Оказалось, что реакцией на инсулин может быть не атрофия, а гипертрофия подкожного жира [
В последние три десятилетия, с переходом на генно-инженерные препараты инсулина человека и синтетические аналоги инсулина, распространенность атрофической формы инсулиновой липодистрофии резко снизилась. В 2013 г., обследовав 678 детей и подростков с СД 1 типа (СД1) в Ганновере (Германия), O. Kordonouri и соавт. документировали липоатрофию лишь у 16 больных [
Уже в первом сообщении о липодистрофии, индуцированной инсулином, подчеркивалась связь ее возникновения с повторными инъекциями инсулина в одну и ту же область [
В ряде исследований зафиксирована роль длительности инсулинотерапии как фактора риска развития липогипертрофии [8, 10, 18]. Другими авторами такая связь не установлена [
Различия в молекулярной структуре и технологии приготовления инсулина оказывают несомненное влияние на вероятность развития и форму локальной реакции на инсулин. Как уже отмечалось, исторически атрофическая форма липодистрофии была ассоциирована с применением недостаточно очищенных инсулинов животного происхождения. Вместе с тем единичные случаи липоатрофии описаны у больных СД1, получающих короткодействующие и пролонгированные препараты инсулина человека, а также аналоги инсулина. В большинстве случаев подобные реакции зафиксированы у женщин или девочек, при сочетании СД с аутоиммунными заболеваниями [6, 20], у больных с высоким титром антител к инсулину [20, 23], что соответствует представлениям об иммунном характере осложнения. В редких случаях зоны липоатрофии могут формироваться дистантно, в местах, куда инсулин не вводился. Так, недавно описан случай липоатрофии в межлопаточной области у пациентки с длительным СД 2 типа (СД2), вводившей инсулин человека в подкожную клетчатку живота. Гистологическое исследование зоны атрофии выявило лимфоцитарную инфильтрацию; в крови обнаружены антитела к инсулину в высоком титре [
Роль молекулярной структуры и длительности действия препаратов инсулина как факторов риска липогипертрофии изучена недостаточно. Имеются данные, что риск липогипертрофии ниже у больных СД1, получающих короткодействующие аналоги инсулина человека, в сравнении с больными, получающими инсулин человека короткого действия [
По-видимому, местная реакция на введение инсулина может существенно отличаться у разных больных. Влияние генетических факторов на риск развития инсулиновой липодистрофии в настоящее время не изучено. По данным метаанализа [
Факторы, влияющие на риск развития липодистрофии, суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Факторы риска липодистрофии в местах инъекций инсулина
Особенности техники инъекций | Особенности инсулинотерапии | Особенности пациента |
•Недостаточная ротация мест инъекций •Введение инсулина в участки липодистрофии •Малая площадь зоны инъекций •Редкая смена игл •Избыточная длина игл | •Режим множественных инъекций инсулина •Длительность инсулинотерапии1 •Терапия препаратами инсулина человека (в сравнении с аналогами)1 | •Высокий титр антител к инсулину2 •Аутоиммунные заболевания2 •СД٢3 •Ожирение3 |
Примечания: 1 - предварительные данные, требуются дополнительные исследования; 2 – специфический фактор риска для липоатрофии; 3 – фактор риска липогипертрофии; СД – сахарный диабет.
Несколько патоморфологических исследований, выполненных в разные годы, продемонстрировали различия двух форм инсулиновой липодистрофии.
При исследовании участков липогипертрофии выявляются гипертрофированные адипоциты, содержащие множество мелких липидных капель. При электронно-микроскопическом исследовании описана небольшая популяция мелких адипоцитов, что расценивается как доказательство активной дифференцировки или пролиферации [
В реальной клинической практике биопсия подкожных образований в местах инъекций инсулина проводится редко. Однако в некоторых случаях лишь заключение патолога позволяет поставить правильный диагноз. Так, проведя биопсию подкожных узлов в местах инъекций у двух больных СД, получающих аналоги инсулина, Bernárdez и соавт. обнаружили участки амилоидоза в глубоких слоях дермы, дававшие положительную реакцию на антитела к инсулину [
Рис. 1. Светооптическая картина индуцированной инсулином липогипертрофии в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. А – участок липогипертрофии с фиброзом (стрелка); Б – участок неизмененной подкожной жировой клетчатки в области, свободной от липодистрофии. Окрашивание гематоксилином-эозином. Световая микроскопия. Ув. ×400
Рис. 2. Ультраструктурные особенности индуцированной инсулином липогипертрофии в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. А – коллагеновые волокна (стрелки); Б – кровеносный капилляр с большим количеством транспортных везикул (стрелки) в эндотелии. Электронная микроскопия. Ув. А – 12 000х; Б – 40 000х.
Осмотр и пальпация. Визуальный осмотр и пальпация мест инъекций являются стандартными и общедоступными диагностическими процедурами. Вместе с тем эффективность этих процедур зависит от соблюдения ряда методических условий. Для качественной диагностики необходимо системное, последовательное обследование всех областей, используемых для введения инсулина. Осмотр областей инъекций следует проводить в условиях прямого и тангенциального (под углом) освещения, в положении лежа и стоя [
При проведении осмотра и пальпации мест инъекций следует помнить, что размеры и количество участков липогипертрофии могут сильно варьировать. В некоторых случаях липогипертрофии представляют собой массивные опухолеподобные образования [
Рис. 3. Участки липогипертрофии в местах инъекций инсулина на левом и правом плече у пациента с сахарным диабетом 1 типа: Б-ной Ф., 27 лет, сахарный диабет 1 типа в течение 26 лет. Терапия аналогами инсулина (деглудек и аспарт). При осмотре и пальпации выявлены участки липогипертрофии в местах введения инсулина в области плеч.
Показано, что эффективность выявления липогипертрофии с помощью осмотра и пальпации в значительной степени зависит от опыта специалиста, проводящего обследование. В связи с этим большое значение имеет обучение врачей и медицинских сестер методике пальпации мест инъекций инсулина [
Сведения о распространенности липогипертрофии в местах инъекций инсулина, диагностируемой с помощью осмотра и пальпации, в разных регионах мира представлены в табл. 2. По данным большинства исследований, липогипертрофии выявляются у 40–70% больных СД, получающих инсулин. Отличия в распространенности осложнения могут объясняться различным опытом специалистов, проводящих обследование, и разными методиками пальпации [
Таблица 2. Распространенность липогипертрофии в местах инъекций среди больных сахарным диабетом, получающих инсулин, по данным визуального осмотра и пальпации
Исследование | Популяция больных | Страна | Число обследованных | Число больных с липо-гипертрофией, % |
Kordonouri O. et al., 2002 [18] | СД1, дети и подростки | Германия | 282 | 48 |
Vardar B. et al., 2007 [8] | СД1 и СД2 | Турция | 215 | 49 |
Omar M.A. et al., 2011 [32] | СД1, дети и подростки | Египет | 119 | 55 |
Blanсo M. et al., 2013 [9] | СД1 и СД2 | Испания | 430 | 64 |
Sawatkar G.U. et al., 2014 [33] | СД1, дети, подростки и взрослые | Индия | 500 | 41 |
Al Ajlouni M. et al., 2015 [10] | СД2 | Иордания | 1090 | 37 |
Al Hayek A.A. et al., 2016 [11] | СД1, подростки | Саудовская Аравия | 154 | 52 |
Strollo F. et al., 2016 [31] | СД1 и СД2, взрослые | Италия | 387 | 77 |
Hernar I. et al., 2017 [21] | СД1, взрослые | Норвегия | 215 | 53 |
Ji L. et al., 2017 [12] | СД1 и СД2, взрослые (93% – с СД2) | Китай | 401 | 53 |
Barola А. et al., 2018 [13] | СД1, дети, подростки и взрослые | Индия | 372 | 62 |
Gupta S.S. et al., 2018 [14] | СД1, дети и взрослые | Индия | 139 | 70 |
Tsadik A.G. et al., 2018 [16] | СД1 | Эфиопия | 176 | 57 |
Sürücü H.A., Arslan H.O., et al., 2018 [15] | СД2 | Турция | 436 | 44 |
Deeb A. et al., 2019 [22] | СД1, дети и взрослые | ОАЭ | 169 | Дети – 39, взрослые – 32 |
Лазарев М.М. и соавт., 2019 [34] | СД1 и СД2, взрослые | Россия | 107 | 68 |
Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., 2019 [35] | СД1 и СД2, взрослые | Россия | 140 | 28 |
Gentle S. et al., 2019 [17] | СД1 и СД2, на гемодиализе | Италия | 296 | 57 |
Примечания: СД – сахарный диабет.
Ультрасонография. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о высокой информативности метода ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике инсулиновой липогипертрофии [
При УЗИ участки липогипертрофии выявляются чаще всего как гиперэхогенные локусы или узелки с гипоэхогенным ободком. Отсутствие капсулы отличает эти образования от гематом и кист, содержащих жидкость. Участки липогипертрофии могут быть более гетерогенными по эхоструктуре, чем зоны окружающей подкожной клетчатки. В некоторых случаях центральные зоны липогипертрофии становятся гипоэхогенными, что предположительно свидетельствует об отеке или некрозе адипоцитов [
Рис. 4. Гиперэхогенный гетерогенный участок липогипертрофии в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки в зоне инъекций инсулина: сканирование в В-режиме. Б-ная К., 32 года, сахарный диабет 1 типа в течение 20 лет, терапия аналогами инсулина (гларгин 100 Ед/мл, лизпро).
Cовременные ультразвуковые технологии позволяют не только выявить наличие участков липогипертрофии в местах инъекций инсулина, но и оценить их эхоструктуру. Значительное повышение эхоплотности и гетерогенность участка косвенно свидетельствуют о разрастании фиброзной ткани в зоне липогипертрофии [
Для оценки жесткости липогипертрофии применяется технология компрессионной соноэластографии, при которой даже неотличимые при стандартном серошкальном сканировании участки различной плотности могут быть картированы различными оттенками цветовой шкалы, от красных цветов для мягких участков до синих цветов для максимально жестких [
Рис. 5. Гетерогенный участок липогипертрофии повышенной жесткости в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки в зоне инъекций инсулина. А – серошкальное сканирование в B-режиме; Б – компрессионная соноэластография в режиме реального времени: синим цветом окрашены участки повышенной жесткости. Б-ной Б., 48 лет, сахарный диабет 2 типа, терапия аналогом инсулина (левемир) в течение 6 мес.
Оценка васкуляризации участков липогипертрофии может быть выполнена в режиме энергетического допплеровского сканирования. При исследовании в этом режиме происходит цветовое картирование подвижных элементов, в данном случае содержимого сосудов. При сочетании данной технологии и программы объемного 3D-сканирования появляется возможность получить количественные характеристики кровоснабжения зоны липогипертрофии в сопоставлении с окружающей подкожной жировой клетчаткой (рис. 6). Исследование участков липогипертрофии с помощью описанной методики выявляет значительное снижение индексов васкуляризации и кровотока в участках липогипертрофии [
Рис. 6. Реконструкция участка липогипертрофии в подкожной клетчатке передней брюшной стенки в зоне инъекций инсулина. Режим 3D-ангио. 1 – кровеносные сосуды подкожной клетчатки, 2 – бессосудистая зона в области липогипертрофии. Б-ная К., 32 года, сахарный диабет 1 типа в течение 20 лет, терапия аналогами инсулина (гларгин 100 Ед/мл, лизпро).
Заметим, что ультразвуковые технологии позволяют дать количественную характеристику зон липогипертрофии у больных СД: определить площадь, объем, жесткость образований, параметры васкуляризации и кровотока [
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Высокая разрешающая способность и неинвазивность позволяют рассматривать МРТ в качестве перспективного метода изучения жировой ткани в местах инъекций инсулина. Подкожная жировая клетчатка, характеризующаяся большим содержанием липидов, имеет высокий сигнал на МР-томограммах, выполненных по «классическим технологиям»: Т1- и Т2-взвешенным изображениям (Т1-ВИ и Т2-ВИ). В последнее время широко применяется технология спектрального подавления сигнала от липидов (в рамках Т1-ВИ и Т2-ВИ), что позволяет выявлять отечные зоны и косвенно оценивать концентрацию липидов в жировой ткани. На рис. 7 представлена 3D-реконструкция МРТ-изображений участков липогипертрофии в местах инъекций инсулина в подкожную клетчатку живота у пациентки с СД 1 типа. В режиме подавления липидного компонента выявлена различная структура двух участков липогипертрофии, что согласуется с представлениями о морфологической гетерогенности данного осложнения.
Рис. 7. 3D-реконструкция МРТ-изображений участков липогипертрофии в подкожной клетчатке передней брюшной стенки в зоне инъекций инсулина у больной сахарным диабетом: МР-томограф General Electric Discovery MR750W (магнитное поле 3,0 Т). Катушка: Body 48 AA, реконструируемый диаметр 400 мм, матрица 320х320. Технологии (слева направо): T1-WI (TR 195,0; TE 2,1; срез 3 мм); T2-WI Propeller (TR 4000,04 ms; TE 95,8 ms, срез 3 мм), T2-WI FS Rtr Propeller (селективное жироподавление; TR 4000,04 ms; TE 95,76 ms, срез 3 мм). Во всех случаях – синхронизированная корональная проекция (толщина среза – 3 мм). Изображения получены в режиме 3D-Volume Rendering (мультипланарная реконструкция поверхности; во всех случаях использовался режим рендеринга Skin B/W) в программе RadiAnt DICOM Viewer Ver. 5.0.1.21910 (64-bit) [
Кровеносные сосуды хорошо контурируются на фоне жировой ткани, поскольку текущая кровь дает «нулевой» сигнал. Поэтому технологически МРТ позволяет оценить интенсивность развития кровеносной сети в подкожной жировой клетчатке, без применения каких-либо контрастирующих препаратов (рис. 8).
Рис. 8. 3D-реконструкция МРТ-изображений cети подкожных сосудов передней брюшной стенки у больной сахарным диабетом: МР-томограф General Electric Discovery MR750W (магнитное поле 3,0 Т). Катушка: Body 48 AA, реконструируемый диаметр 400 мм, матрица 320х320. Технология: T2-WI FS Rtr Propeller (селективное жироподавление; TR 4000,04 ms; TE 95,76 ms, срез 3 мм). Изображение получено в режиме 3D-Volume Rendering (мультипланарная реконструкция поверхности; во всех случаях использовался режим рендеринга Skin B/W) в программе RadiAnt DICOM Viewer Ver. 5.0.1.21910 (64-bit) [
В литературе описано два случая сочетания участков липоатрофии и липогипертрофии, верифицированных с помощью МРТ, в местах введения инсулина у детей с СД [
Термография. В недавнем пилотном исследовании оценивалась возможность применения инфракрасной термографии для диагностики инсулиновой липогипертрофии [
Отсутствие кровеносных сосудов вблизи создаваемого депо инсулина в участках липогипертрофии приводит к снижению абсорбции инсулина, которая зависит от диффузии молекул через эндотелиальный барьер в кровоток. Абсорбция инсулина в зонах липодистрофии может быть отсроченной и неустойчивой, что создает риск чередования эпизодов неконтролируемой гипергликемии и гипогликемии [
Многочисленные исследования показали прямую связь между наличием пальпаторно определяемых участков липогипертрофии и уровнем HbA1c у пациентов с СД [10-12, 15, 17, 18, 22]. По данным Н.И. Волковой и соавт., клиническое значение имеют и неопределяемые пальпаторно участки липогипертрофии, которые выявляются только c помощью УЗИ. Прекращение введения инсулина в такие участки сопровождается улучшением качества гликемического контроля [
Наличие липогипертрофии в местах инъекций инсулина приводит к увеличению вариабельности уровня глюкозы [9, 14, 17, 31], что, в свою очередь, ассоциировано с риском развития сосудистых осложнений СД и гипогликемии [45, 46]. Установлено, что липогипертрофия является фактором риска «необъяснимой», т.е. не связанной с очевидными причинами, гипогликемии [9, 14, 15, 31]. Неудивительно, что больные СД1 с липогипертрофией менее удовлетворены результатами лечения (качеством контроля гликемии) и имеют более высокий балл по шкале депрессии в сравнении с пациентами, не имеющими пальпируемых участков липогипертрофии [
Нарушение абсорбции инсулина из мест инъекций в участки липодистрофии может приводить к необходимости введения больших доз инсулина для контроля гликемии. Более высокие дозы инсулина у больных с липодистрофиями в местах инъекций зафиксированы в ряде работ [9, 16, 21, 32]. При СД 1 типа различие в суточной дозе инсулина между пациентами, имеющими и не имеющими липогипертрофии, составляет от 6 [
Проблемы, вызванные наличием липогипертрофии в местах инъекций: нестабильность гликемического контроля, гипогликемии и повышение потребности в инсулине, приводят к значительному увеличению стоимости терапии СД. Ежегодные экономические потери, вызванные завышением доз инсулина из-за развития липогипертрофии, варьируют от €122 млн в Испании [
Таким образом, липодистрофии в местах инъекций инсулина оказывают существенное влияние на эффективность и стоимость лечения СД (рис. 9).
Рис. 9. Липодистрофии в местах инъекций инсулина: клинические и экономические последствия.
Соблюдение техники инъекций инсулина является важнейшим фактором в профилактике инсулиновых липодистрофий. Уже в первом описании липоатрофий, индуцированных инсулином, Barborka рекомендовал массаж мест инъекций и смену мест введения инсулина как лечебные мероприятия при данном осложнении. Обучение технике инъекций, ротация мест введения инсулина, выбор адекватной длины иглы, своевременная замена игл имеют огромное значение в профилактике липодистрофии у больных СД, получающих инсулин. Очевидна необходимость специального обучения (с тренингом по технике инъекций) пациентов, начинающих лечение инсулином, а также пациентов с уже возникшей липодистрофией. Важным трендом в решении проблемы стала разработка рекомендаций по технике инъекций. В качестве примера можно привести недавно вышедшие Российские национальные рекомендации по технике инъекций и инфузии инсулина [
Основным методом лечения липогипертрофии в местах инъекций инсулина является прекращение введения инсулина в скомпрометированные участки. Как правило, после прекращения инъекций зоны липогипертрофии исчезают или значительно уменьшаются в течение нескольких месяцев. Исчезновение зон липогипертрофии сопровождается улучшением качества гликемического контроля: снижением уровня HbA1c, частоты эпизодов «необъяснимой» гипогликемии и вариабельности уровня глюкозы [
В редких ситуациях, когда липогипертрофии достигают больших размеров и представляют косметическую проблему для пациента, возможно применение липосакции [49, 50].
Липодистрофия в местах инъекций инсулина остается одной из наиболее актуальных проблем диабетологии. Улучшение качества препаратов инсулина привело к клинической трансформации инсулиновых липодистрофий: на смену атрофической форме пришла гипертрофическая. Результаты современных исследований свидетельствуют о широкой распространенности участков липогипертрофии в местах инъекций инсулина: от 40 до 70% больных СД, получающих инсулин, имеют липогипертрофии, выявляемые при физикальном осмотре. Наличие липогипертрофии ассоциировано с ухудшением качества гликемического контроля (увеличением уровня HbA1c, вариабельности гликемии и риска гипогликемии) и повышением дозы инсулина. Тем самым липогипертрофии наносят огромный экономический ущерб, снижая эффективность использования ресурсов здравоохранения.
В связи с этим не вызывает сомнений необходимость своевременной диагностики липогипертрофии в местах инъекций инсулина. Систематический осмотр и пальпация всех мест инъекций должны быть обязательным элементом мониторинга пациентов с СД, получающих инсулин. Большое значение при этом имеет обучение врачей и медицинских сестер методике пальпации мест инъекций.
В последние годы возможности диагностики липогипертрофий, индуцированных инсулином, расширились за счет возможностей УЗИ. Технологии ультрасонографии обладают высокой разрешающей способностью и способны выявить участки липогипертрофии, не определяемые при физикальном осмотре. По нашему мнению, следует рекомендовать проведение ультрасонографии мест инъекций у больных СД с «необъяснимо» высокой дозой инсулина на фоне высокой суточной и межсуточной вариабельности гликемии, а также у больных с эпизодами гипергликемии и гипогликемии, возникающими без видимых причин. У пациентов с распространенными зонами липогипертрофии УЗИ может использоваться для поиска участков неизмененной подкожной клетчатки и выбора оптимальных мест для инъекций («ультразвуковая карта мест инъекций»). Перспективными методами диагностики являются МРТ и термография.
Нарушение техники инъекций инсулина (прежде всего отсутствие ротации мест инъекций и редкая смена игл) рассматривается как наиболее важный фактор риска развития липогипертрофии. В связи с этим обучение пациентов технике инъекций инсулина является основой профилактики данного осложнения. Прекращение введения инсулина в область липогипертрофии, регулярная ротация мест инъекций являются необходимыми условиями для адекватной титрации дозы инсулина и улучшения качества гликемического контроля.
Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания НИИКЭЛ – филиала ИЦиГ СО РАН.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. В.В. Климонтов – дизайн статьи, анализ литературы, интерпретация результатов, написание текста статьи; М.М. Лазарев – анализ литературы, выполнение ультразвуковых исследований, написание текста статьи; А.Ю. Летягин – выполнение МРТ-исследований, написание текста статьи; Д.М. Булумбаева – клиническое обследование и фото больных, редактирование текста; Н.П. Бгатова – выполнение морфологических исследований, редактирование текста. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
* Оценивались по площади под кривой концентрации инсулина в крови и площади под кривой внутривенно вводимой глюкозы в клэмп-методе в первые 4 ч после инъекции лизпро.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.