Для изучения роли основных параметров в прогнозировании частоты развития СД и ССЗ необходимо в первую очередь определить их среди ряда факторов риска, предложенных за последние десятилетия. Очень интересные исследования, выполненные в популяции индейцев Пима, имеющих наибольший риск СД2, показали, что низкая секреция инсулина и высокая степень инсулинорезистентности независимо друг от друга предсказывали повышенный риск СД2 [12, 13]. Кроме того, увеличение содержания висцерального жира и повышенное отложение жира в печени ассоциированы с повышенным риском СД2 и ССЗ [14, 15].

Существует еще один вопрос: какие диапазоны значений этих параметров независимо друг от друга влияют на риск СД2 или ССЗ? Автор с коллегами в 2008 г. смогли показать, что корреляция с инсулинорезистентностью была сильнее для неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) (оцениваемой с помощью протонной магнитно-резонансной (МР) спектроскопии), чем для висцерального ожирения (оцениваемого по МР-томографии [16, 17]), что было воспроизведено другой группой в 2009 г. [18]. Автор и его коллеги также обнаружили, что высокое содержание жира в печени, но не большая доля висцерального жира, может объяснить инсулинорезистентность, ассоциированную с карликовостью у взрослых [19]. Более того, в 2011 г. они смогли показать, что при повышенном содержании жира в печени ассоциативная связь с тяжестью предиабета, определяемого как изолированная нарушенная гликемия натощак (иНГН), изолированная нарушенная толерантность к глюкозе (иНТГ) и НГН+НТГ, была сильнее, чем при высоком содержании висцерального жира [20].

Авторами также изучена связь этих фенотипов с риском ССЗ. Обнаружено, что НАЖБП сильнее, чем висцеральное ожирение, и независимо от инсулинорезистентности, нарушения секреции инсулина и предиабетического состояния ассоциировалась с увеличенной толщиной комплекса интима–медиа сонных артерий [21], раннего маркера атеросклероза. Кроме того, ими была изучена взаимосвязь НАЖБП и висцерального ожирения с ожирением без обменных нарушений [22]. Они выявили, что высокое содержание жира в печени сильнее, чем высокое содержание висцерального жира, предсказывало возврат из состояния метаболически нездорового ожирения к метаболически здоровому состоянию при снижении массы тела с помощью изменения образа жизни [23]. В отношении метаболически нездоровой нормальной массы тела авторами обнаружено, что низкая масса жира голени определяет это состояние сильнее, чем НАЖБП и висцеральное ожирение, у лиц с нормальной массой тела, и что НАЖБП и висцеральное ожирение становятся более значимыми при метаболически нездоровой избыточной массе тела или метаболически нездоровом ожирении [24].

Повышенную массу висцерального жира широко изучали относительно участия этого параметра в патогенезе СД2 и ССЗ. В этом аспекте общепризнана концепция неуправляемой секреции адипокинов и цитокинов увеличенной в объеме висцеральной жировой тканью [25–27]. Относительно роли НАЖБП в патогенезе СД2 и ССЗ авторами предложена новая концепция неуправляемой секреции гепатокинов (рис. 1) [28]. Один из наиболее широко изученных гепатокинов фетуин-А усиленно выделяется при НАЖБП, считается, что он способствует инсулинорезистентности, нарушению секреции инсулина и субклиническому воспалению и служит фактором прогноза СД2 и ССЗ [29–35].

Рис. 1. Роль висцерального ожирения и неалькогольной жировой болезни печени (НАЖБ) в патогенезе сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (концепция неуправляемого синтеза адипокинов и гепатокинов).

В исследовании Tübingen Lifestyle Intervention Program (TULIP, Тюбингенская программа по коррекции образа жизни) авторы статьи изучали, могут ли фенотипы предиабета помочь в выявлении уникальных фенотипов группы риска у лиц с предиабетом, которые ассоциировались с отсутствием ответа на 9-месячную структурированную коррекцию образа жизни относительно восстановления нормальной регуляции содержания глюкозы (НРГ) в крови. Сначала была обнаружена большая вариабельность изменения концентрации глюкозы крови у лиц с коррекцией образа жизни. Затем, среди исходных параметров, которые могут прогнозировать возврат от предиабетического состояния к НРГ, таких как пол и непрерывные исходные характеристики – ИМТ, окружность запястья, содержание жира в печени, чувствительность к инсулину, концентрация глюкозы крови через 2 ч после еды, концентрация глюкозы в крови натощак и секреция инсулина, только нарушенная секреция инсулина и инсулинорезистентная НАЖБП прогнозировали низкий шанс восстановления НРГ (рис. 2) [36]. Обнаружено, что при такой же коррекции образа жизни наличие НАЖБП свидетельствовало о низком шансе перехода с метаболически нездорового к здоровому фенотипу независимо от величины потери массы тела.

Рис. 2. Параметры прогнозирования возврата от предиабетического состояния к нормальной регуляции гликемии (НРГ) [36].

Появляется все большее число доказательств возможности определения основных фенотипов предиабета. Их можно применять не только для улучшения стратификации риска развития метаболического синдрома, но также для выявления лекарственных мишеней для фармакологического воздействия и для разработки программ по коррекции образа жизни для профилактики СД2 и ССЗ.

Финансирование. Публикация этой статьи была профинансирована Novartis Pharma AG, Базель, Швейцария.

Конфликт интересов. NS получил гранты на научно-исследовательскую работу, оплату выступления и консультирования от Astra Zeneca, Boehringer, Eli Lilly, Genkyotex, Gilead, Lilly, MSD, Novartis Pharma AG, Novo Nordisk, Roche Pharma, Sanofi.

Статья основана на докладе автора на Научной школе диабета «Путь пациента с сахарным диабетом 2-го типа: комплексный подход к управлению заболеванием и качество жизни», проведенной в Москве (11–12 апреля 2019 г.).